原醛筛查和诊断

原发性醛固酮增多症筛查和诊断 原醛不再被认为少见病 高血压患者中的原醛患病率1955 1990年 1 1990年以后 5 10 原醛是最常见的继发性高血压 肾衰患者未列入调查 包括临床前库欣 未做检查 原醛和原高患者中CVD患病率 CatenaC etal ArchInternMed 2008 168 80 85 原醛手术治疗后高血压治愈率 不同年龄组 Overallcurerate 40 58 148 HypertensionCure BP3 5mmol LWithoutmedication P 0 001 PA筛查对象 中 重度高血压 难治性高血压患者 高血压伴有自发性或利尿剂引起的低血钾 高血压伴有肾上腺偶发瘤 有早发高血压或40岁以前发生脑血管事件家族史者 一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者 FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 原醛患病率 不同级别高血压 PA的患病率 RossiGP etal JAmCollCardiol2006 48 2293 2300 n 139 n 484 n 349 n 154 PrevalenceofPA 难治性高血压中原醛患病率 GallayBJ etal 2001 StrauchB etal 2003 CalbounDA 2002 EideIKetal 2004 PA筛查对象 高血压伴糖尿病 14 睡眠呼吸暂停综合征 34 MonticoneS etal MormMetabRes2012 163 7169所有高血压患者 日本原醛诊治指南 NishikawaT etal EndocrineJ2011 711 721 原醛筛查指标 低血钾 确诊原醛中仅30 有低血钾 高血醛固酮 确诊原醛中27 患者的血醛固酮 15ng dl 低血浆肾素活性 特异性差 原醛筛查指标 血浆醛固酮 肾素活性比值 Aldo ReninactivityRatio ARR Hiramatsuetal 1981目前最为可靠和常用的原醛筛查指标 大大提高了原醛检出率 使用ARR筛查前后原醛患病率 MulateroPetal JClinEndocrinolMetab2004 89 1045 1050 原醛中低血钾的发生率 MulateroP etal JClinEndocrinolMetab2004 89 1045 1050 影响ARR的因素 人种 年龄 体位 钠摄入量 血钾 采血时间 降压药 实验室因素 各类降压药物对ARR的不同影响 FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 开放饮食纠正低血钾减少药物影响停用利尿剂 4周 安体舒通 6周停用 阻滞剂 甲基多巴 可乐定 双氢吡啶类钙拮抗剂 NSAID ACEIs ARBs 2周换用对ARR影响小的降压药缓释维拉帕米 受体阻滞剂 肼苯哒嗪采血时间8 10Am体位至少2小时立位 坐位后 坐位5 15min采血标本保存室温 ARR测定注意事项 瑞金医院高血压科 高血压及相关疾病专科诊治流程 2012年 各国不同ARR切割点 Aldo ng dl PRA ng ml h FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 25002000150010005000 UprightARR pg mlperng ml h Sensitivity 0 000 250 500 751 00 0 000 250 500 751 00Specialty AreaunderROCcurve0 97 EHAdenoma Hyperplasia 中国人群立位ARR切割点 240pg mlperng ml h 24ng dlperng ml h 陈绍行 等 中华心血管病杂志 2006 34 868 872 敏感性93 33 特异性93 85 ARR的应用 需重复测定 考虑血浆醛固酮水平 150pg ml ARR作为筛查使用 不用于诊断30 50 高ARR患者的Aldo能被抑制 KaplanNM JHypertension2004 22 863 869 FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 原醛确诊试验 静脉盐水负荷试验注意事项 反指征 心功能III IV级 慢性肾功能不全 eGFR70岁 纠正低血钾 瑞金医院高血压科 高血压及相关疾病专科诊治流程 2012年 原醛亚型分类 肾上腺醛固酮腺瘤 30 35 双侧肾上腺增生症 60 65 单侧肾上腺增生症 2 3 醛固酮生成腺癌 1 遗传性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 GRA 家族性高醛固酮血症II FH II 家族性高醛固酮血症III FH III 原醛分型和定位技术 肾上腺CT薄层扫描 2 3mm 肾上腺静脉采血 Adrenalvenoussampling AVS 基因检测适用于以下原醛患者 20岁 有原醛家族史或一级亲属中 40岁脑卒中 FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 CT诊断原醛的局限性 错误解读有些微腺瘤或UAH CT可表现正常IHA节结或无功能腺瘤被误读为APA 肾上腺偶发瘤CT无法与APA鉴别2 10 成年人40岁以下少见 43例双侧AVS成功的原醛患者 肾上腺CT仅33 14 43 与AVS结果一致 20例手术病理确诊为APA AVS敏感性90 18 20 肾上腺CT敏感性55 11 20 龚艳春 博士论文 2006 肾上腺CT与AVS诊断原醛敏感性比较 AVS临床应用 指导原醛治疗方案的选择一侧肾上腺切除 肾上腺醛固酮腺瘤 APA 单侧肾上腺增生 UAH 药物治疗 双侧肾上腺增生 BAH 仅适用于有手术指征及有手术意向的患者创伤性检查 2 肾上腺出血 基因检测 GRALongPCRFH IILinkageanalysis7p22FH IIIKCNJ5基因突变 原发性醛固酮增多症诊断流程 瑞金医院高血压科 中度以上或难治性高血压患者 伴自发性或利尿剂诱导性低血钾 伴肾上腺偶发瘤 有早发高血压或40岁以前发生心血管病事件家族史者 一级亲属患原醛 停药或换用缓释维拉帕米 特拉唑嗪纠正低血钾不能停药或换药着 直接测定ARR 避免 受体阻滞剂 可乐啶 立位Aldo PRA 立位ARR 240X2次 2L0 9 生理盐水滴注4h 8 00 12 00试验前后血PRA Aldo Cortisol K 知情同意书排除 心功能III IV级Cr 200mmol L心梗病史不稳定性心绞痛半年内有脑血管意外者 盐水负荷试验 薄层CT 平扫 增强 2 5mm 单侧腺瘤 40岁 单侧腺瘤 40岁单侧增生双侧增生可疑结节未见异常 AVS 安替舒通 依普利酮 其他降压药物 双侧高分泌 单侧高分泌 单侧肾上腺切除病人的手术意愿 随防 确诊PA 负荷后Aldo 60pg ml 且负荷后PRA 1ng ml h 患者病程 年龄及其他合并症病人的手术意愿 结论 原醛是最常见的继发性高血压 在高血压中约占5 10 仅部分原醛患者有低血钾 对2 3级高血压 难治性高血压 早发高血压 伴低血钾或伴肾上腺偶发