脑挫裂伤的护理查房.ppt

脑挫裂伤的护理查房 脑外科叶芸2013 5 1 2 3 4 5 病史 定义 临床表现 治疗 护理问题 病史 患者男93岁 头部摔伤两日余伴意识不清 呼吸急促于5月19日入院 查体 自然睁眼 能发声 定位动作 T 39 P 120次 分 R 25次 分 BP 110 45mmHg 瞳孔等大等圆 约3mm 对光反射灵敏 GCS评分10分 双肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 四肢肌力 级 CT示 颅内多发团块状高密度影 颅板下新月形高密度影 19日急查 白细胞计数35 95 10 9 L 中性94 9 考虑上呼吸道感染可能 应急状态的可能 20日生化 肌酐514 mol L 24小时尿量400ml 肌酸激酶1418U L 肌酸激酶同工酶37U L考虑肾功能严重不全 禁用甘露醇 应用甘油果糖22日生化 尿素氮25 10mmol L 肌酐数值374 00 mol L 钠离子132 00mmol L 24小时尿2600ml尿量增多后导致钠离子排出过多 形成低钠血症 饮食补盐 补10 Nacl 静脉 定义 脑挫伤是指暴力作用头部后 脑组织遭受破坏较清 软脑膜尚完整 脑裂伤是指软脑膜 血管及脑组织同时破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血 两者常同时存在 故合称为脑挫裂伤 临床表现 1 意识障碍较重 持续时间较长 有的为持续性昏迷或植物生存者2 生命体征变化较明显 体温多在 左右 脉搏和呼吸增快 血压正常或偏高3 清醒后有头痛 头昏 恶心 呕吐 记忆力减退和定向力障碍4 神经系统局灶性体征如偏瘫 失语 偏侧感觉障碍 偏盲和局灶性癫痫等5 脑膜刺激症状如颈强直 克氏征阳性等 治疗 1轻症可按脑震荡处理2保持呼吸道通畅3防治脑水肿 1 限制入水量 2 脱水治疗 3 激素治疗 4 冬眠低温治疗 5 巴比妥昏迷治疗4伤情严重者选择手术减压治疗5对症支持治疗6神经营养性药物治疗7加强护理 预防并发症治疗 P1 清理呼吸道无效 与脑出血意识不清有关 1保持呼吸道通畅的体位 头部抬高15 30 2必要时给予吸痰 保持呼吸道通畅 密切检测Spo23舌后坠给予口咽通气道 必要时行气管切开O 病人行口咽通气道后 Spo2 96 P2 感染 与长期卧床坠积性肺炎有关 1q2h翻身 扣背 以预防肺部感染2必要时遵医嘱及时吸痰 定时雾化吸入3遵医嘱正确使用抗菌药物O 现患者白细胞计数11 77 10 9 L 肺部感染得到控制 P3 高热 与中枢性发热有关 1给予持续物理降温 如温水擦浴 酒精擦浴 冰敷 冰毯或电子冰帽 必要时使用药物降温或冬眠合剂2开窗通风 调节室温3松开衣被 及时检测体温O 病人体温得到有效控制 P4 便秘 与长期卧床肠蠕动减慢有关 1多食粗纤维膳食 增强肠蠕动 促进排便2用手在脐周顺时针按摩 每晚1 2次 每次15 30分钟3必要时 给予软便剂或缓泻剂 禁止灌肠 以免颅内压增高 诱发脑疝或再次出血O 患者大便保持通畅 P5 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I 1使用气垫床治疗2每2 3小时协助翻身一次 避免骶尾部继续受压3保持床单位清洁干燥 整齐 防止皮肤受压摩擦4在骶尾部褥疮周围擦红花油 并按摩皮肤 以改善血液循环 促进愈合O 患者没有发生褥疮 P6 潜在并发症 脑疝 1遵医嘱按时应用各种药物 密切观察病人的生命体征及神志瞳孔变化2防止一切颅内压增高的因素如 避免用力咳嗽 喷嚏或大便 可抬高床头15 30 3低流量氧气吸入4遵医嘱定期复查CT或MRIO 病人未发生脑疝 P7 有废用综合症得危险 与肢体活动障碍有关 1脑出血急性期需卧床休息4 6周 肢体保持功能位2功能锻炼 循序渐进O 病人未发生废用综合征 P8 有导管脱落的危险 与烦躁有关 1妥善固定导管2约束带约束双手3护士加强巡视 留家属看护4必要时遵医嘱予以镇静处理O 患者未发生导管脱落 P9 坠床的危险 与烦躁有关 1床尾悬挂防坠床的警示牌2床旁加床档 必要时用约束带3加强巡视 家属看护O 患者未发生坠床 P10 营养失调 低于机体需要 1静脉营养2肠道营养3饮食指导O 患者营养均衡 康复指导 1轻型病人出院后可恢复正常生活状态 重型病人应加强肢体功能锻炼 瘫痪肢体应置于功能位 以防畸形2保持乐观情绪 参与社会活动 树立康复的信心3颅骨缺损的病