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第四章心理诊断技能第一节正确使用心理测验 一 学习目标 在心理诊断中 学会正确使用心理测验1 作为心理诊断的手段之一 使用心理测验 2 作为心理干预效果评价中的一个重要手段 使用心理测验 二 心理测验的概念 心理测验实质上是对行为样本客观地和标准化地测量 通过观察少数有代表性的行为 对行为活动和心理特征 依据确定的原则进行推论和数量化分析 三 心理测验与心理测量 心理测量 是通过科学的 客观的 标准的测量手段 对特定素质进行测量 分析 评价 这里所说的素质 指那些完成特定工作或活动所需要或与之相关的感知 技能 能力 气质 性格 兴趣 动机等个人特征 心理测验 是心理测量的一种具体方法和手段是结合行为科学和数学以评价特定个体 在特定素质上相对于特定群体所处的水平或位置的手段 四 心理测验意义 把心理现象数量化 利于进行程度的对比和鉴别 有利于应用及研究 五 心理测验的分类1 按二分法 个别测验与团体测验速度测验与难度测验客观测验与非客观测验文字测验与非文字测验最高作为测验与典型作为测验 2 按行为目标分类 智力测验 intelligencetest 能力倾向测验 aptitudetest 成就测验 achievementtest 人格测验 personalitytest 精神卫生评定测验 metalhealthtest 神经心理测验 neuropsychologicaltest 其他测验 人际 自信 自尊 主观满意感 价值观 动机 情绪 领导能力 内外控 情景意识 3 按测验形式分类 纸笔测验操作测验计算机辅助测验 六 心理测验的操作步骤 1 向求助者说明选用量表对确诊的意义并征得求助者同意 2 依据问题 选择测验的项目 通过摄入性谈话发现心理问题 选择测验类型及项目情绪 焦虑 抑郁 恐惧 孤独 愤怒 敌意思维方式 正常思维 消极思维 有无强迫性思维 人际关系 紧张 僵持 恐惧 接触困难行为习惯 药物 烟 酒依赖 行为障碍人格特征 人格问题 人格障碍 反社会性 偏执性 强迫性 冲动性 癔症性 3 测量的结果如果与临床观察 会谈法的结论相左 不可轻信任何一方 必须重新进行会谈 而后再进行测评 4 近期原因不明时 选用病因探索性量表 目的在于寻找远期原因 生活事件量表应激量表SCL 90 5 为排除其它疾病而使用量表 如发育迟滞 痴呆 精神分裂症 脑血管病等精神疾病 MMPI智力障碍 韦氏三套量表神经系统疾病 HR神经心理测验 六 心理测验使用申请报告格式 咨询师 依据现有资料 可疑来访者在人格及情绪方面存在心理问题 与该类问题相关的心理测评工具有 16PF SAS SDS 考虑到进一步证实初步判断的需要 建议对来访者做16PF及SAS心理测验 心理咨询员 200年月日 七 心理测验申请报告意义 有依据可查有利于备案 八 注意事项 1 以下情况不得使用心理测验目的不明确 依据不充分而随意使用心理测验作为诊断的可靠及唯一依据 表现 未查明测验的可靠性就使用在诊断目的之外使用心理测验实施不符合程序要求和操作规定 标准化超出测验功能 主观进行解释使用盗版软件进行测验未修订的测验不能用于临床 2 不得使用 地毯式轰炸 方式进行测验单一维度多种测验同时进行 如人格 EPQ MMPI 16PF不了解心理测验的独有功能 对临床表现尚未形成印象时使用心理测验为增加经济效益 目的不强 不顾是否需要 违反职业道德 九 应熟知 并牢记 第五节一般临床资料的整理 一 目的 为诊断提供依据二 方法 使一般资料条理化使一般资料逻辑性联系临床表现 诊断依据 三 临床资料整理的操作步骤 一 整理归纳一般资料 桑德伯格提纲 二 整理个人成长史资料 按照年龄次序 三 整理求助者目前精神 身体和社会工作与社会交往状态 认知功能2 情绪 情感3 意志行为4 社会功能状态5 近期体检报告6 自知力 四 对资料来源的可靠性予以说明 来源于求助者本人 主观故意 自知力受损 来源于亲友来源于其他咨询人员 教育工作者等中介人 资料来源的可靠性 可靠 尚可靠 不可靠 注明资料提供者 五 对资料进行分类整理 1 按照资料的性质整理 P17表 2 还可以按照与心理问题有关的三个方面整理 个体情况 环境情况 临床专业初步评价 六 验证资料的可靠性 1 补充提问 2 心理测验 3 比较同一资料的不同来源 七 影响资料可靠性的可能因素 过分随意交谈暗示求助者自我评价失真 资料收集者 诊断 咨询决策者 求助者的个性特点不同 对陌生环境的适应能力不同 提供资料者不是求助者本人 求助着提供准确资料的能力 说轻 说重 理解有误 无自知力等 早期印象 早期印象与新资料相冲突时 应重视新资料 资料记录是否客观 应避免总结 概括 专业术语 八 职业倾向对理解资料的影响 非专业观察者日常生活经验 医学 病理学工作者疾病 行为主义心理学 教育工作者学习 行为 认知 生物学工作者自我发展 生态学或持生态学观点的人环境的适应 平衡 九 解释资料 资料或数据本身并不包含太多的意义 只是心理咨询师为其赋予了某种特定的意义 是原因还是结果 解释资料的方法 1 就事论事 2 寻找相关 猜测 3 迹象分析 由果索因 4 归类法 按表现 症状 进行归类 5 综合浮现法 借助生活经验和专业知识给资料以总体印象 注意 上述解释资料的方法所得出的推论只是可能性 在没有得到更多资料印证的情况下 都只能作为假设存在 P18例 四 临床资料整理中的注意事项 对于初学者来说 将采集资料属于基本功 所以 必须严格按要求操作 不能怕麻烦 收集资料又是咨询师个人思维品质的训练 所以在操作中应主动地体会各类资料间的逻辑关系 在对资料的整理和评估没有把握 或意见分歧时 应集体讨论 以保证其正确性和全面性 第六节了解既往史 寻找有价值的资料 了解当时的诊断 为什么 治疗以及疗效分析当时就诊原因 躯体的 心理的 以及二者的关系 既往求治的效果不好 可能是诊断错误 或措施不当 对 大型 权威 机构不可轻性 盲从 对既往患有精神病或其它心理紊乱者 本次是 旧病复发 还是出现了新的问题 应认真区别对于经过心理咨询 问题非但没有解决反而加重者 应仔细了解咨询过程 澄清问题性质 以免继续造成伤害 了解既往史应注意避免两点 避免求助者的主观倾向性避免对以往失误的挑剔和嘲讽 以体现良好的职业修养 同时避免加大对求助者的伤害 第七节初步诊断初诊接待整理资料综合分析提出对问题性质的认识 一 心理咨询的工作范围 主要适合于一般心理问题其次适合于严重心理问题 神经症 需配合其它治疗方法 心理咨询对于人格障碍 心理疾病边缘状态的作用很有限心理咨询不适用于精神病性心理障碍 但心理咨询对康复期精神病患者自知力的恢复 以及社会功能的康复有重要价值 二 初步诊断 寻找问题的关键点 引发临床表现的关键点 因素 的内涵 1 该因素是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系 2 该因素在个体发展中持久地存在着并随着生活环境的变化改变自身的形式 但无论形式如何改变其本身性质不变 三 分类填写临床资料 举例 四 按先后次序 列出临床表现 再列出收集到的各类与临床有关的资料 进行对比和分析 找到引起心理问题的关键点 例p24 五 寻找关键点的注意事项资料来源必须可靠 真实 且已经验证 未经验证的资料不能做为分析问题的依据 资料分析不能有主观随意 要符合客观逻辑 六 求助者的问题是否属于心理咨询工作范围 一 使用判断正常与异常心理活动的三原则定性 1 主客观是否统一2 知 情 意是否一致3 人格是否稳定 p27 28 例 例 二 根据求助者具有典型意义的特异行为等临床症状进行定性 如 强迫 抑郁 躁狂等 三 根据求助者的 求医行为 定性 以下特殊情况下 重性精神病在家属的强制下前来求助于心理咨询师 重大精神创伤后的 反应性精神病 重性精神病早期 症状不典型 诊断不明 家属不愿接受 重性精神病 希望只是一般 心理障碍 家属虽然承认 重性精神病 但不愿用药 认为副作用大 希望通过咨询解除症状 家属考虑到病人升学 就业 婚姻等 借助 心理问题 缩小 精神病 的社会影响 另外两种特殊情况 使得心理咨询的范围被人为扩大 因为咨询师的专业知识不够丰富 不能辨识 病 与 非病 咨询师虽能辨识 病 与 非病 但为了追求经济效益而不遵守职业道德 四 从求助者对 症状 的 自知 程度来分析 自知力 是指求助者能否认识到自己的心理行为异常 以及对这些异常做怎样的解释 心理问题 神经症 等求助者对自己的症状有 自知力 重性精神病 患者对自己的症状没有 自知力 重性精神病 的早期可以有部分 自知力 应注意与其它心理障碍相区别 p30 34 例 例 七 不属于心理咨询范围问题的处理 有些问题即使和心理有关也不是心理咨询所能解决的 有些问题心理咨询可能只是部分地起作用 对此 心理咨询师要有自知之明 不能包揽一切 如 重性精神病 老年痴呆 儿童智残等 应及时转诊到相应科室 p34 35 例 八 初步印象的形成 形成初步印象 工作程序一 使用 心理健康水平评估的十项指标 对求助者心理健康水平进行衡量 工作程序二 选择测量工具对求助者的问题进行量化评估 工作程序三 对含混的临床表现进行鉴别诊断 区别出一般心理问题 严重心理问题和神经症性心理问题 收集并整理资料后 使用 十项指标 对心理健康水平进行评估 A心理活动强度 指对突然 强大的精神刺激的抵抗能力 认识水平 生活经验 性格特征 当时的心境 环境 神经类型 B心理活动耐受力 指对慢性 长期的精神刺激的抵抗能力 C周期节律性 心理活动在形式和效率上都有自己的内在节律性 注意力 记忆力等 D意识水平 以注意力水平为标志 注意力水平的高低会直接影响意识水平的质量和效率 E暗示性 易受暗示的人 其心理活动易被周围环境所影响 表现为意志薄弱 人人都有 女性较强 F心理康复能力 从创伤性精神刺激中恢复到往常心理状态的能力 G心理自控力 情绪的强度 情绪的表达 思维的方向和思维过程是在人的自觉控制下实现的 健康人 多数情况下如此 反映一个人的理性程度和意志力 H自信心 是一个人面对生活事件或工作任务时对自己应对能力的估计 或者说 是正确自我认知的能力 这种能力可以在生活实践中逐步提高 I社会交往 能正常与人交往 也是心理健康的标志 人类精神活动的产生和维持 有赖于社会交往 狼孩 J环境适应能力 人类生存的环境条件是不断变化的 这就要求人们采取主动的或被动的措施使自身和环境达到新的平衡 这一过程就叫做适应 主动适应积极地改变环境 消极适应躲避环境的冲击 通过观察法 会谈法 史料分析法 测验与实验法 产品分析法等收集资料后 对资料进行分析整理 然后 进行心理诊断 一般心理问题的诊断严重心理问题的诊断神经症性心理问题的诊断神经症及人格障碍等的诊断精神障碍的诊断 一 一般心理问题的诊断 一般心理问题的概念 所谓一般心理问题 是指由现实因素激发 持续时间较短 情绪反应能在理智控制之下 不严重破坏社会功能 情绪反映尚未泛化的心理不健康状态 诊断步骤 把握主导症状 主要症状 主诉 求助者迫切需要解决的问题 有些主导症状可能具有诊断或鉴别诊断价值 掌握一般心理问题的特点 近期发生的 内容尚未泛化 反应不太强烈的情绪问题 能找到原因 思维合乎逻辑 人格无明显异常 是心理咨询的主要工作对象 咨询效果好 P38 41 例 诊断一般心理问题的条件 由于现实生活 工作压力 处事失误等因素而产生内心冲突 并因此而体验到不良情绪 如厌烦 后悔 懊丧 自责等 刺激的性质 不良情绪不间断地持续满一个月 或间断地持续两个月仍不能自行化解 反应持续的时间 不良情绪反应仍在相当程度的理智控制之下 始终能保持行为不失常态 基本维持正常的学习 生活 社会交往 但效率有所下降 反应强度 自始至终 不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件 即便是与最初事件有联系的其它事件 也不能引起此类不良情绪 反应对象未泛化 第六部分 二 严重心理问题的诊断 诊断严重心理问题的条件 由较为强烈的 对个体威胁较大的现实刺激 引起求助者的痛苦情绪 如悔恨 冤屈 失落 恼怒 悲哀等 刺激的性质 痛苦情绪间断或不间断地持续两个月以上 半年以下 反应持续的时间 刺激强度较大 反应较强烈 多数情况下会短暂地失去理智 难以自发缓解 社会功能有一定程度的损害 反应的强度 痛苦情绪不但能被最初刺激引起 而且与最初刺激相类似 相关联的刺激 也可引起此类痛苦 反应对象泛化 严重心理问题与一般心理问题的区别 求助者遭受的痛苦情绪的时间不同 求助者情绪反应的强度不同 反应对象是否泛化 严重心理问题与神经症的鉴别 严重心理问题的心理冲突是现实的或道德性的 性质 持续时间在一年以内 病程 社会功能有一定程度的损害 如果在出现 严重心理问题 后的一年以内 求助者的社会功能出现严重缺损 则应考虑可疑神经症或其它精神疾病 工作步骤 分析求助者是否经历过较强烈的现实性的刺激 分析求助者的内心冲突是否属于道德性质或现实意义 是否有求治愿望 分析求助者的心理 生理及社会功能各方面是否受到影响 分析求助者问题是否有器质性病变作基础 综合以上分析 排查 与神经症或其它精神病鉴别 P45 例 本例分析 自一年级开始因学习不同门类的课程而产生心理冲突 直到高考 具有现实意义 为自己的发展前途和现实考试规定 与家长产生矛盾 长期情绪不好 不良情绪泛化到生活的其它方面 出现睡眠问题 学习受到影响 多次检查没有器质性病变 诊断 严重心理问题 注意事项 健康心理咨询的心理诊断 应力求与典型的神经症相鉴别 心理冲突的性质 对鉴别诊断有重要意义 通常情况下 对青年人来说 关系到个人发展前途的事件 往往都属于高强度刺激 三 神经症性心理问题的诊断 该类心理不健康状态 已接近神经症 或者它本身就是神经症的早期阶段 该类心理不健康状态的特点是 已经出现神经症的症状 但其它条件 如病程不够 没有严重人格缺陷 不能满足神经症的诊断 P43例11 神经症的诊断 神经症性心理障碍的特点 1 心理冲突明显 病人觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态 病人感到不能控制他自认为应该加以控制的心理活动 如焦虑 恐惧 强迫观念等 2 精神痛苦突出 神经症是一种痛苦的精神障碍 病人往往主动求助 喜欢诉苦是神经症病人的突出表现之一 3 心理障碍持久 神经症是一种持久的精神障碍 常常持续数月或数年 甚至数十年 4 功能部分缺损 妨碍了病人的心理功能或社会功能 5 自知力完整 能够主动求医 6 没有任何躯体疾病或精神病性障碍为基础 神经衰弱 Neurasthenia 是指精神容易兴奋和容易疲劳 常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状的一种神经症 诊断依据与鉴别诊断 一 主诉多而体征少 症状表现以易兴奋 易疲劳为主 二 起病与精神因素或某些躯体因素有关 三 病程迁延 症状波动 病程不足3个月时可先诊断为神经衰弱状态 四 自知力良好 要求治疗 五 排除其它病因引起的神经衰弱样表现 应予以鉴别的有 一 神经衰弱综合征 由脑部疾患 如脑外伤遗症 脑膜瘤 脑血管硬化症 脑变性疾病等 或躯体疾病 如甲状腺机能亢进或低下 溃疡病 高血压等 引起的神经衰弱症状 称神经衰弱综合征 应通过详询病史 病程经过 身体检查 神经系统检查及相应的辅助检查加以排除 二 焦虑症和轻抑郁症 神经衰弱症患者常由于对疾病缺乏正确认识而产生顾虑重重 恐惧不安 焦虑情绪 悲观失望 疑病观念 甚至呈轻抑郁状态 焦虑症是以突然出现的 对未来的莫明恐慌为特点 没有明确的对象与内容 并呈发作性 轻抑郁症虽也有躯体症状 但以情绪消极悲观 兴趣索然 思维迟钝 主动性减退及性格改变症状较突出 三 精神分裂症 特别是单纯型的早期 常以类似神经衰弱的症状出现 但其行为退缩 生活懒散 缺乏主动性 自知力不良 不要求治疗等可作鉴别 随访病情演变过程才能作出最后诊断 张某 男性 33岁 已婚 大专学历 某小学教师 因失眠 精神差 易疲劳来院就诊 患者五年来 由于工作紧张 任务重 压力大 逐渐出现失眠 表现为入睡困难 需二三个小时才能入睡 睡后易惊醒 多梦 白天昏昏欲睡 精神差 易疲劳 上课时注意力不集中 记忆力和学习效率下降 并出现头昏头痛 情绪烦燥 既往体健 否认严重器质性疾病及传染病 出生工人家庭 从小学习成绩优异 性格敏感多疑 自信心不足 情绪不稳定 否认二系三代精神病史 体检和实验室检查无特殊 精神检查 神清 注意力集中 接触主动合作 自述病情 思维连贯 无幻觉妄想 精神不振 情绪较低落 认为自己的失眠比较顽固 心里着急 认为只要治好自己的病 将会有较好的前途 无明显悲观厌世的情绪 智能好 自知力存在 求治心切 焦虑症 Anxiety 是以发作性或持续性情绪焦虑和紧张为主要临床相的神经症 常伴有头昏 头晕 胸闷 心悸 呼吸困难 口干 尿频 出汗 震颤和运动不安等明显的躯体症状 其紧张或惊恐的程度与现实情况不符 诊断依据与鉴别诊断 一 反复出现无明确原因 对象或内容的恐惧 紧张不安等情感体验 并伴有运动性不安和植物神经功能亢进等躯体症状 二 自知力完整 要求治疗 三 病程持续1个月以上 四 病前性格特征 精神因素及家族中有类似发作者等均有助于诊断 五 已影响患者的工作 学习和生活 六 排除癔症 抑郁症 精神分裂症 心脏疾病及其它躯体疾病和精神疾病伴发的焦虑状态 鉴别诊断 一 心脏疾病 惊恐发作时出现的胸痛 心悸 出汗等易误诊为急性心肌梗死 通过查体 发作时间 诱发因素及心电图检查可以鉴别 值得注意的是二尖瓣脱垂时可伴惊恐发作 二 甲状腺功能亢进 甲亢伴发的焦虑症状 经过治疗 焦虑症状随甲状腺功能的恢复而改善 持续存在的焦虑 应考虑为慢性焦虑症 三 癔症 癔症的情感发作易与惊恐发作相混淆 前者具有浓厚情感色彩 哭笑无常 情绪多变 后者以强烈而不能自控的焦虑 紧张为主要特征 四 抑郁症 常伴有焦虑 抑郁症以情绪低落 兴趣索然 自我感觉不良 自我评价低 能力降低及消极观念等为主 焦虑症则以预感到未来不幸或实际不存在的威胁将至而紧张 恐惧 王某 女 31岁 已婚 工人 因紧张 烦燥 坐立不安 心悸 气急等五月余 患者1998年结婚 婚后多年不孕 四处就医 2003年一月做诊断刮宫 术中无明显不适 但术后出现阴道流血 患者较恐慌 听同事说有癌症的可能 更加紧张 感心慌 气急 两周后 经处理出血停止 但患者仍恐惧患有不治之症 又怕不能生育会被丈夫抛弃 出现失眠 烦躁 易激怒 对外界兴趣降低 但尚能坚持工作和操持家务 六个月后症状加重 并出现发作性极端烦躁 坐卧不宁 呼吸急促 胸闷 出汗 手脚麻木 几乎每天皆有发作 整日处于惶恐不安之中 患者 女 16岁 中学生 她母亲说 孩子常常感到疲劳 焦虑 进入重点中学后 变得更加严重 甚至孤僻 并伴有记忆力下降的现象 学习成绩也退步了 最怕考试 最怕将成绩给别人看 大考前食欲不振 睡眠不足 坐卧不宁 心情惶乱 不能集中注意 记忆效果不佳 缺乏克服困难的信心 多汗 呼吸急促 肌肉紧张 恶心 手脚发冷等症状 神经衰弱 Neurasthenia 是指精神容易兴奋和容易疲劳 常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状的一种神经症 诊断依据与鉴别诊断 一 主诉多而体征少 症状表现以易兴奋 易疲劳为主 二 起病与精神因素或某些躯体因素有关 三 病程迁延 症状波动 病程不足3个月时可先诊断为神经衰弱状态 四 自知力良好 要求治疗 五 排除其它病因引起的神经衰弱样表现 应予以鉴别的有 一 神经衰弱综合征 由脑部疾患 如脑外伤遗症 脑膜瘤 脑血管硬化症 脑变性疾病等 或躯体疾病 如甲状腺机能