临床常见的致病球菌PPT课件.ppt

临床常见的致病球菌 1 凝固酶阳性 金黄色葡萄球菌 S aureus 凝固酶阴性 表皮葡萄球菌 S epidermidis 腐生葡萄球菌 S saprophyticus 中间葡萄球菌 S intermedius 施氏葡萄球菌 S schleiferi 溶血葡萄球菌 S haemolyticus 模仿葡萄球菌 S simulans 人葡萄球菌 S hominis 华纳葡萄球菌 S warneri 耳葡萄球菌 S auricularis 里昂葡萄球菌 S lugdunensis 第一章葡萄球菌属第一节葡萄球菌属 2 临床意义 金黄色葡萄球菌1 化脓性 局部组织 内脏器官或全身化脓性感染 表现为疖 痈 甲沟炎 蜂窝组织炎 伤口化脓 肺炎 脓胸 中耳炎 心内膜炎 脑膜炎 败血症 脓毒血症等2 外毒素 食物中毒 烫伤样皮肤综合症 毒性休克综合征 TSST 1 3 凝固酶阴性葡萄球菌人工瓣膜性心内膜炎静脉导管感染腹膜透析性腹膜炎血管移植物感染人工关节感染腐生葡萄球菌女性尿路感染 临床意义 4 病原学检查要点 1 标本采集 根据感染部位 可采集脓液 创伤分泌物 穿刺液 血液 尿液 痰液 脑脊液 粪便 感染组织 导管等血培养至少2套 4瓶 多部位静脉采血2 直接检查 无菌体液离心涂片后 革兰染色镜检 初步报告 找到革兰阳性球菌 呈堆排列 疑为葡萄球菌 5 生物学特性 6 7 插管24小时后静脉导管上的生物膜 7 病原学检查要点 3 分离培养与鉴定 血液或无菌体液培养 手工法 24h 48h 3天 5天分别肉眼观察自动化培养法 Bactec9000 Bact alert等标本 血平板 培养18 24小时鉴定方法 常规法 如革兰染色 触酶试验 血浆凝固酶试验 乳胶凝集试验等手工编码鉴定系统 如APIStaph手工鉴定系统全自动鉴定系统 Vitek Phoenix Walkway半自动鉴定系统 Crystal MicroScan ATB 8 自动化仪器金黄色葡萄球菌的检测 阳性数 96 需氧瓶 40厌氧瓶 28需 厌 173 美国监测 9 10 自动化仪器凝固酶阴性葡萄球菌的检测 阳性数 96 86 单瓶 需氧瓶 242厌氧瓶 72需 厌 150 美国监测 10 耐药性及抗菌治疗 内酰胺类耐甲氧西林的葡萄球菌 MRS 报告耐药 青霉素类加 内酰胺酶抑制剂类头孢菌素类碳青霉烯类氨曲南大部分菌株对氨基糖苷类 喹诺酮类也表现为高水平耐药 11 12 朱戌冬 耐药性及抗菌治疗头孢西丁纸片检测mecA介导的葡萄球菌耐药判定标准 报告苯唑西林耐药 报告苯唑西林敏感CoNS 凝固酶阴性葡萄球菌 66 13 耐药性及抗菌治疗头孢西丁纸片检测mecA介导的葡萄球菌耐药判定标准 同质性 菌群中所有菌株都表现为高水平耐药异质性 菌群中只有部分子代菌株表现低水平耐药 在中性pH 33 35 或含2 4 NaCl生长 67 14 MRS实验室检查 15 朱戌冬 耐药性及抗菌治疗 2 糖肽类VRSA可能只在万古霉素纸片周围生长 如果纸片扩散法显示葡萄球菌对万古霉素的抑菌圈直径 14mm 肉汤稀释法测定 其他方法不可靠含6ug mL万古霉素脑心浸液琼脂平板筛选万古霉素MIC 4ug mL的葡萄球菌送上级实验室确认 16 葡萄球菌敏感性试验 A组 阿齐霉素或克拉霉素或红霉素 克林霉素 苯唑西林 头孢西丁 青霉素 SMZB组 达托霉素 利奈唑胺 泰利霉素 多西环素 四环素 万古霉素 利福平C组 氯霉素 环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星 莫西沙星 喹奴普丁 达福普丁 庆大霉素U组 罗米沙星 诺氟沙星 呋喃妥因 磺胺类 ClinicalandLaboratoryStandardInstitution 2008 M100 s18 Vol28 No 1 17 控制MRSA关注手卫生 18 19 MRS的治疗 治疗困难旧药万古霉素或去甲万古霉素 利福平或庆大霉素TMPco 喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用替考拉宁新药利奈唑胺达托霉素替加环素 20 MSSA治疗 奈呋西林 苯唑西林或双氯西林头孢氨苄 头孢唑林加 内酰胺酶抑制剂类严重副作用 克林霉素环丙沙星或左氧氟沙星 利福平 21 第二节链球菌属 1 根据溶血现象分类 甲型溶血性链球菌 溶血或草绿色链球菌血链球菌 S sanguis 温和链球菌 S mitis 格氏链球菌 S gordoni 口腔链球菌 S oralis 中间型链球菌 S intermadius 等 乙型溶血性链球菌 溶血性链球菌 丙型链球菌 不溶血性链球菌 22 2 根据抗原结构分类 按链球菌细胞壁中多糖抗原不同 可分成A B C D 等20个群同群链球菌间 因表面蛋白质抗原不同又分若干型 如A群根据其M抗原不同 可分成约100个型 B群分4个型 C群分13个型 23 临床意义 1 A群链球菌 即化脓链球菌 化脓性 咽炎 脓皮病 丹毒 蜂窝织炎 坏死性筋膜炎 链球菌毒性休克综合症 产褥热 淋巴管炎 肺炎等各种组织系统的感染毒素性 猩红热非化脓性 风湿热 急性肾小球肾炎 亦属于超敏反应 24 2 B群链球菌 无乳链球菌 新生儿肺炎 败血症和脑膜炎3 肺炎链球菌 大叶性肺炎 其次是支气管炎 肺炎后可继发中耳炎 乳突炎 肺脓肿 脑膜炎和败血症等4 草绿色链球菌 瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎 25 病原学检查要点 1 标本采集 标本2h内送到实验室创伤感染 脓液咽部 鼻腔等病灶的棉拭败血症 血液风湿热 取血清作抗链球菌溶血素O抗体测定B群链球菌 采集第35 37周妊娠妇女的阴道分泌物培养肺炎链球菌 采集痰液 脓液 血液和脑脊液等2 直接检查 无菌体液离心涂片后 革兰染色镜检初步报告 找到革兰阳性球菌 呈链排列 疑为链球菌 26 3 分离培养与鉴定 溶血Lancefield群特异性抗原鉴定A B C等杆菌肽敏感试验 A群链球菌 CAMP试验 B群链球菌 非 溶血肺炎链球菌 Optochin试验 5 g 14mm敏感草绿色链球菌 API Crystal VITEK MicroScan Phoenix等 27 28 生物学特性 28 检验结果分析与报告 结合临床感染症状 如果从患者血液 无菌体液 脓液中分离到链球菌 特别是反复检出即可确定是感染病原菌 溶血链球菌和肺炎链球菌无论从何种标本中分离的均及时报告链球菌常为口腔污染菌 诊断一定要与临床表现结合 29 耐药性及抗菌治疗 1 内酰胺类耐药性青霉素耐药的肺炎链球菌 PRSP 不产青霉素酶PBP 1a 2a 2b和2x突变对其他 内酰胺类的敏感性也有所降低对其他抗菌药物表现出多重耐药 包括四环素 大环内酯类 氯霉素和复方磺胺等 30 耐药性及抗菌治疗 2 大环内酯和林可霉素耐药性erm介导的核糖体甲基化mef介导的外排泵系统 少数耐药菌株由于核糖体其他突变 31 耐药性及抗菌治疗肺炎链球菌敏感性试验 A组 红霉素 青霉素 SMZB组 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢曲松 克林霉素 吉米沙星 左氧沙星 莫西沙星 氧氟沙星 美洛西林 泰利霉素 四环素 万古霉素C组 阿莫西林或阿莫西林 克拉维酸 头孢呋辛 氯霉素 厄他培南 亚胺培南 利奈唑胺 利福平 ClinicalandLaboratoryStandardInstitution 2008 M100 s18 Vol28 No 1 32 Beta 溶血链球菌药敏试验 A组 克林霉素 红霉素 青霉素或氨苄西林B组 吡肟 噻肟 曲松 万古霉素C组 氯霉素 达托霉素 左氧氟沙星 氧氟沙星 利奈唑胺 喹奴普丁 达福普丁 ClinicalandLaboratoryStandardInstitution 2008 M100 s18 Vol28 No 1 33 草绿色链球菌药敏试验 A组 氨苄西林 青霉素B组 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢曲松 万古霉素C组 氯霉素 克林霉素 红霉素 利奈唑胺 ClinicalandLaboratoryStandardInstitution 2008 M100 s18 Vol28 No 1 34 第三节肠球菌属 1群 鸟肠球菌 E avium 类鸟肠球菌 E pseudoacium 棉子糖肠球菌 E raffinosus 解糖肠球菌 E saccharolyticus 灰黄色肠球菌 E gilvus 病臭肠球菌 E malodoratus 淡黄色肠球菌 E pallens 2群 粪肠球菌 E faecalis 屎肠球菌 E faecium 鹑鸡肠球菌 E gallinarums 铅黄肠球菌 E casseliflavus 蒙氏肠球菌 E mundtii 3群 殊异肠球菌 E dispar 坚韧肠球菌 E durans 海氏肠球菌 E hirae 猪肠球菌 E porcinus 鼠肠球菌 E ratti 4群 驴肠球菌 E asini 盲肠肠球菌 E cecorum 硫磺肠球菌 E sulfureus 5群 哥伦比亚肠球菌 E columbae 35 临床意义 尿路感染 多见 与尿路器械操作 留置导尿 尿路生理结构异常有关菌血症 严重基础疾患 免疫功能低下者 老人和瓣膜病及泌尿生殖系统病变的患者心内膜炎 不常见呼吸道和中枢神经系统感染 较少见 36 病原学检查要点 1 标本采集可采集尿液 血液及脓性分泌物等2 标本直接检查无菌体液 离心涂片后 革兰染色镜检 可初步报告为 找到革兰阳性卵圆形球菌 呈短链排列 疑为肠球菌 37 病原学检查要点 3 分离培养与鉴定血平板 5 10 CO2 35 18 24h常规鉴定法 如革兰染色 触酶试验 胆汁七叶苷试验 糖分解利用试验 6 5 NaCl生长试验 PYR试验Lancefield血清学鉴定等手工和自动化编码鉴定 38 生物学特性 39 检验结果分析与报告 鉴定 粪肠球菌 屎肠球菌或其它肠球菌尤其对重症感染者 抗菌药物的敏感性差异较大在呼吸道中常为定植菌 所以诊断一定要与临床表现相结合 40 41 1980 1975 1995 1990 1986 1985 链霉素高耐株 1970 1979 1983 1989 庆大霉素高耐株 产 内酰胺酶 VRE 青霉素高耐 1970 1960 1991 耐所有抗菌耐 耐药性及抗菌治疗 41 耐药性及抗菌治疗 1 氨基糖苷类天然低水平耐药 药物不能有效转运通过胞质膜获得性的高水平氨基糖苷类耐药 HLAR 菌株对120 g庆大霉素或300 g链霉素纸片抑菌圈直径处于7 9mm 琼脂稀释法或微量肉汤稀释法进行确证 42 耐药性及抗菌治疗 2 内酰胺类PBP改变 产 内酰胺酶对血和脑脊液分离株 头孢硝噻吩纸片检测 内酰胺酶酶 株 对青霉素和氨基 羟基 酰脲基 青霉素类均耐药酶 株 氨苄西林的敏感性可以预测阿莫西林 克拉维酸氨苄西林 舒巴坦哌拉西林哌拉西林 他唑巴坦 43 耐药性及抗菌治疗 3 糖肽类万古霉素耐药的肠球菌 VRE VanA型 万古霉素和替考拉宁均高水平诱导性耐药VanB型 仅对万古霉素有不同水平的诱导性耐药VanA和VanB较多见于屎肠球菌和粪肠球菌中CLSI推荐 含6 g ml万古霉素的BHI琼脂平板检测VRE 44 45 耐药性及抗菌治疗 1986年首次发现耐VREVRE在污水中广泛传播CDC报告 肠球菌是第三位常见医院内致病菌60 70 癌症患者 使用导管 的感染 阳性菌是首要原因肠球菌感染增加与头孢菌素的用量有关VRE与治疗艰难梭菌和MRSA有关 45 46 耐药性及抗菌治疗肠球菌属敏感性试验 A组 青霉素 氨苄西林B组 利奈唑胺 喹奴普丁 达福普丁万古霉素C组 500 g ml或120 g disk庆大霉素2000 g ml或300 g disk链霉素U组 环丙沙星 左氧氟沙星 诺氟沙星呋南妥因 四环素 ClinicalandLaboratoryStandardInstitution 2008 M100 s18 Vol28 No 1 46 耐药性及抗菌治疗 败血症和心内膜炎 首选青霉素或氨苄西林静脉滴注并与氨基糖苷类联用对青霉素类耐药 选喹诺酮类或万古霉素与氨基糖苷类联用HLAR 试用环丙沙星与氨苄西林联用 喹诺酮类耐药的肠球菌逐渐增加亚胺培南对屎肠球菌和VRE多无效VRE 利奈唑胺敏感尿路感染 喹诺酮类或呋南妥因 47 第四节奈瑟菌属和卡他莫拉菌 1 奈瑟菌属 Neisseria 淋病奈瑟菌 N gonorrhoeae 脑膜炎奈瑟菌 N meningitidis 乳屑奈瑟菌 N lactamica 微黄奈瑟菌 N subflava 粘膜奈瑟菌 N mucosa 浅黄奈瑟菌 N flavescens 多糖奈瑟菌 N polysaccharea 干燥奈瑟菌 N sicca 灰色奈瑟菌 N cinerea 2 莫拉菌属 Moraxella 卡他莫拉菌 M catarrhalis 48 临床意义 1 淋病奈瑟菌淋病的病原体 尿道炎或子宫颈炎 分娩时通过产道感染新生儿播散性淋病 表现为畏寒 发热 皮肤损害和关节炎症 49 临床意义 脑膜炎奈瑟菌流行性脑脊髓膜炎病原体普通型 上呼吸道炎症 继而病菌从鼻咽部粘膜进入血流 到脑脊髓膜 产生化脓性炎症暴发型 少数 起病急剧凶险 24h内危及生命慢性败血症 不多见 成人患者较多 迁延数日急性流行性脑脊髓膜炎 发作突然 伴发热 寒颤 肌痛 关节痛 典型如神志不清 头痛 发热 部分有颈项强直 呕吐 瘀斑在粘膜 慢发展到躯干四肢 50 3 卡他莫拉菌寄居在人或其他哺乳动物的上呼吸道免疫力低下 可单独或与其它菌共同引起粘膜卡他性炎症 急性咽喉炎 支气管炎 慢性阻塞性肺炎 急性中耳炎或脑膜炎等中耳炎常发生在儿童 下呼吸道感染常发生在老年人和免疫力低下者 尤其是慢性阻塞性肺病 支气管扩张 充血性心衰患者脑膜炎和心内膜炎不常见 脑和颈部的外科手术及脑室腹膜引流 与外界相通的心室引流 51 病原学检查要点 1 标本采集脑膜炎奈瑟菌 脑脊液 关节液 血液 瘀点穿刺液等淋病奈瑟菌 阴道 宫颈口 尿道分泌物等卡他莫拉菌 采集痰标本或支气管灌洗液2 标本直接检查 立即涂片 革兰染色 见中性粒细胞内革兰阴性双球菌 可以初步诊断 52 病原学检查要点 3 分离培养与鉴定对脑膜炎标本接种血平板巧克力平板对淋病患者分泌物接种含两种以上抗菌药物 万古霉素和多粘菌素 的GC巧克力平板对卡他莫拉菌标本接种血平板均置于5 10 CO2环境 35 C培养48h 53 病原学检查要点 淋病奈瑟菌鉴定方法 革兰染色形态氧化酶 30 触酶 分解葡萄糖产酸脑膜炎奈瑟菌鉴定方法 革兰染色形态触酶 氧化酶 分解葡萄糖 麦芽糖产酸不产气荚膜多糖抗