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医疗质量缺陷管理经验分享 1 医院图片 2 集团化大型综合医院管理 质量与安全是医院的生命线 是医院建设和发展永恒的主题 一总八分 集团化大型综合医院 51个临床科室 个医技科室 医师人 卫技人 开放床位3000张 3 医疗质量是永远存在缺陷的 4 什么是医疗质量缺陷 医务人员在医疗活动中 由于主观或客观原因违反医疗相关法律 法规 规章及医院制度 造成一定的不足 产生或可能产生一定的不良后果 均称为医疗质量缺陷 5 医疗质量缺陷的危害 医疗质量低下 病患忠诚度下降安全不能保证 医疗纠纷频发病历缺陷过多 医院举证不能诊疗水平较低 业务发展受阻信息资料失真 影响科研教学 6 如何提高质量 降低缺陷 7 军队靠演习 8 教育靠考试 9 医疗靠检查 10 如何将运动式的检查变为常态化的日常管理活动 11 缺陷管理思路 交通红绿灯 12 缺陷管理思路 交通红绿灯 13 重庆三峡中心医院的经验 14 制定缺陷管理办法的依据 卫生部 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 十三项医疗核心制度 和中国医院协会 患者安全目标 等文件要求 落实 质量 安全 服务 管理 绩效 主题 持续改进医疗质量 有效降低医疗风险 杜绝医疗事故 减少医疗纠纷及赔偿 明确医疗缺陷责任 15 医疗质量缺陷管理办法编制过程 2010年8月 2013年3月 医务部组织编写 医疗质量缺陷考核细则 及实施办法 反复多次讨论 征求意见 前后7次修改 3次上院办公会 2013年4月17日正式下发 重庆三峡中心医院关于印发医疗质量缺陷考核细则 2013年试行版 2013年4月27日在三恩厅召开 医疗质量缺陷考核细则 解读培训会 全院科室主任 分院综合办主任共计200余人参会 印发 医疗质量缺陷考核细则 口袋书 临床医生 医技人员人手一册 培训各分院质控工作人员 2013年5月1日 正式实施 16 第一章医疗文书质量缺陷扣分标准12条第二章处方书写质量缺陷扣分标准12条第三章合理用药缺陷扣分标准7条第四章临床诊疗行为缺陷扣分标准32条第五章医技科室质量缺陷扣分标准14条第六章其他7条病历质量评分标准18项100条抗菌药物临床应用考核细则25条 考核细则概况 17 缺陷等级 分值 绩效关联 一般缺陷 1分轻微缺陷 0 5分较大缺陷 2 5分单项否决指标 10分重大缺陷 20分质量缺陷每扣1分 扣发当月绩效50元 18 细则截图1 一般缺陷 19 细则截图2 单项否决 20 细则截图3 重大缺陷扣20分条款 21 处罚 每人每年50分 医务部每月通报科室及个人扣分情况 个人扣至30分时 发出书面警告 个人扣至50分时 暂停执业到医务部培训学习1周 个人扣至100分时 暂停执业到医务部培训学习1月 暂停执业后经培训考核合格 方可恢复执业权 一线医师当月扣分的10 作为二线医师扣分 科室当月总扣分超过50分 扣正主任2分 副主任1分 暂停执业期间停发绩效工资 科室不得要求增加人员 22 检查实施人员 医务部质量管理人员医疗质量督查室专家各分院质量管理人员卫生行政部门领导和专家 23 缺陷记录来源 医务部 医疗质量督查室的日常检查及网上监控 医疗质量与安全管理委员会的例行检查 专项督查 上级卫生行政部门的质量检查 病人投诉及其他渠道经查证属实的医疗缺陷等 24 入院记录 病程记录未及时完成 责任人 XXX 25 入院记录未在24小时内完成 已过40小时 责任人 XXX 26 手术记录未在24小时内完成 已超过6天 责任人 XXX 27 伪造病历 提前书写病程记录 上级医师查房记录 责任人 XXX 28 拷贝行为导致的严重错误 责任人 XXX 29 实施流程 检查取证 尽量为照片资料 专人整理缺陷内容 建立档案 下发整改通知和处罚通知 当事科室 当事人无异议 医务部每月统计处罚结果报分管院长审批 绩效管理中心扣发绩效 医务部定期公示处罚情况 当事科室 当事人有异议 3日内提交书面申诉 医务部组织专家听证 处罚正确 处罚不当 撤销 30 31 32 33 2013年5月 9月实施情况 下发整改通知份 全院累计下发处罚通知149份 全院累计扣分1350 5分 一线医师扣分1259 5分 二线医师扣分91分 累计扣分超过50分的科室9个 科室主任被告诫谈话3次 累计17人次 累计扣分超过30分的个人7人 个人告诫谈话4次 累计43人次 暂停执业5人 34 扣分趋势 35 缺陷构成 36 取得效果 本细则得到临床科室主任的认可和大力支持 临床医生逐步接受并适应本管理模式 运行5个月无当事人及当事科室提出听证的案例 临床医生质量意识增强 诊疗行为更加规范 病历质量明显提高 复制粘贴现象减少 归档不及时 病历召回修改情况减少 临床用药趋于合理 37 总院 分院处罚力度 标准掌握不一致 甲级病历细微缺陷扣分影响医生积极性 对临床医生处罚前的提醒不够 科室管理不到位致一线扣分 如外科管床太多 值班当天收治病人过多导致病历无法及时完成 二线医生对一线医生病历书写质量的指导 检查 修改力度不够 致一线扣分 缺陷处罚主要集中在临床科室 医技科室处罚较少 38 存在的问题 总院 分院处罚力度 标准掌握不一致 甲级病历细微缺陷扣分影响医生积极性 对临床医生处罚前的提醒不够 科室管理不到位致一线扣分 如外科管床太多 值班当天收治病人过多导致病历无法及