乳腺癌的内科治疗课件PPT课件.ppt

1 乳腺癌的内科治疗 2 乳腺癌的内科治疗 乳腺癌是女性最常见的肿瘤 女性肿瘤死因第二位 美国85岁以下女性每9人中1人患乳腺癌 乳腺癌是一种全身性疾病 在乳腺癌早期可能存在着微小转移灶 除0或1期较早的病人以外 几乎各期病人都在一定时期需要内科治疗 内科治疗主要包括化疗和内分泌治疗 单克隆抗体等 乳癌的内科治疗在减少复发 控制症状 提高生存质量 延长生存等方面都已经取得了很大的进步 乳腺癌综合治疗在成人实体瘤中最具有临床意义 3 乳腺癌的辅助治疗 4 辅助化疗 内分泌治疗减少年复发和死亡率 ptageTherapyReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence ofdeath 50TAM5y none45 832 1050 59TAM5y none37 611 860 69TAM5y none54 533 6 40poly chemo none37 727 840 49poly chemo none35 527 550 59poly chemo none22 414 460 69poly chemo none18 48 4 EBCTCG1995Lancet1998 5 辅助化疗或内分泌治疗10年减少死亡率绝对值 每年减少死亡率 50 30 10 无治疗预计10年死亡率70 多个LN 23 7057 13 7057 4 7066 30 中危 LN 12 3018 7 3023 2 3028 10 肿瘤 1cm LN 5 105 3 107 1 109 6 乳腺癌的辅助治疗 内分泌化疗研究性治疗最佳的治疗应该联合各种治疗方式 7 乳腺癌辅助化疗的适应症 NIHConsensusDevelopmentConference20004th 大多数局限期乳癌 只要肿瘤直径 1cm 无论病人有无绝经 淋巴结有无转移 以及激素受体状况 都应该接受辅助化疗 对于肿瘤 1cm 淋巴结阴性病人 是否需要化疗应个体化 8 辅助化疗方案的选择 CMF FAC 和AC是低危病人最常用的辅助化疗方案 Epi替代ADR在欧洲也常用 个别研究认为这些方案很少或没有差别 但是一项包括6000例病人的综合分析显示与CMF比 含有ADR方案优于不含ADR方案 能使相对复发和死亡危险分别减少12 和11 绝对复发和死亡危险分别减少3 2 和2 7 9 含ADR方案优于无ADR方案 Arandomizedtrial IntergroupINT0102 Over4400patientsRegimenhigh riskgroup 肿瘤至少2cm或激素受体阴性 随机接受CAForCMF 加或不加tamoxifen5Y low riskgroup 肿瘤小于2cm ER PR阳性或不明 不用辅助治疗 Results HR死亡率 CAF组8 CMF组10 加tamoxifen7 9 复发率 CAF组15 CMF组18 加tamoxifen13 15 LRER 死亡率 4 复发率 11 结论 研究表明含ADR的疗效有所提高且有一定临床意义 甚至十分低危的病人 10 常用一线辅助化疗方案 FECCEF120ADR 4 CMF 3 4AC ADR60mg m2IVd1CTX600mg m2IVd1q3w 4AC T AC 4Paclitaxol175mg m2q3w 4 11 乳腺癌辅助化疗的临床研究 CALGB9344trial 3170 AC T方案与AC方案的随机对照研究 FDA99年10月批准在LN 乳腺癌辅助化疗 RegimenGroup1AC 4 ADR60 75 90mg m2 Group2AC 4 Paclitaxel175mg m2 4 q3w ER TAMfor5yrs Taxol改善生存和总生存率 但是ADR剂量增加并未提高效果 NIH推荐 在ER 病人中继续观察疗效 12 乳腺癌辅助化疗的临床研究 NSABPB28trial LN Regimen group1AC 4 Paclitaxel225mg m2 4 q3w group2AC 4onlybothgroup TAM 50yallTAM 50yER 和或PR TAM结果无差别 paclitaxel对无TAM组有作用 AC Paclitaxel组有5例AL 13 乳腺癌辅助化疗的临床研究 TAM CAFvsTAM SWOGTrial 绝经后HR LN Regimengroup1 n 361 TAMalone5yrsgroup2 n 566 CAFfollowedbyTAMgroup3 n 550 CAFconcurrentlywithTAM ResultsDFSOSArm1TAM 361 67 79 Arm2TAM CAF 1116 76 84 不良反应 CHF2 血栓1 2 MDS AL0 8 内膜癌1 37thASCO 14 乳腺癌辅助化疗的临床研究 高剂量化疗和干细胞支持治疗 随机对照研究 StudySelectionPtsMFTResultsCALGB 1edtrial 10N 7855 1yrsNodifferItaliantrial 4N 3824 3yrNodifferJapanesetrial 10N 974yrsNodifferPEGASE01 10N 3143 3yrsincreasedDFS 17 vs55 37thASCO 15 提高剂量强度 B 222305womenwererandomizedtoreceiveeitherstandarddosesofdoxorubicinandcyclophosphamide 60 600mg m2x4 orintensifiedcyclophosphamide 1200mg m2x2 orintensifiedandincreasedcyclophosphamide 1200mg m2x4 Neitherdisease freesurvivalnoroverallsurvivalwasimprovedwithanyofthehigherormoreintensedoses toxicitywassignificantlyincreasedwiththehigherdoses TheNSABPconducted2studies B 22andB 25 patientswithnode positivedisease4dosesofdoxorubicin 60mg m2 16 提高剂量强度 B 25doubledthedoseanddoseintensityCTXfrom1200mg m2x4to2400mg m2x2thento2400mg m2x4Again therewasnoapparentbenefitConclusion Ifa4 foldincreaseindoseanddoseintensityforCTXdoesnotimproveoutcome itcouldnonethelessremainpossiblethatdoseescalationsbeyondthislevelarebeneficial However thesestudiesdonotsupportthisconceptandsuggestthatoutsideofappropriateclinicaltrials dosesbeyond600mg m2arenotjustifiable 17 DoseDensity Over400womenwith 4LN Regimen 4cyclesofdoxorubicinand8ofCMFlessdose densearm 2cyclesofCMFfollowedby1cycleofdoxorubicin CCACCACCACCA moredose densearm all4cyclesofdoxorubicinfollowedbyall8ofCMF AAAACCCCCCCC At10 yearfollow up thelatterremainssignificantlysuperior Arandomizedtrialofalternatingversussequentialtherapyusingsingle agentdoxorubicinandCMFthatwasconductedinMilan 18 SWOG ledrandomizedtrial SWOG9313 INT 0137 Thistrialenrolledpatientswith0 3positivenodesandisclosedbutnotyetreported concurrent lessdose dense versussequential moredose dense doxorubicinandcyclophosphamide 19 CALGB9741 Acriticaltrial completedbutnotreported inwhich2005patientswererandomlyassignedtotreatmenteverythirdweek lessdose dense oreveryotherweek moredose dense 20 乳腺癌新辅助化疗 每周泰素或每3周泰素 FAC 对照研究 MDACCphaseIIIstudy 病理CR率 RegimenGroup1Taxol80mg m2qw 12 FAC 4 SurgeryGroup2Taxol225mg m2civ24hrsq3w 4 FAC 4 Surgery Resultsweeklyevery3weeksLN n 53 31 19 LN n 72 31 11 37thASCO 21 转移性乳腺癌的化疗 22 转移性乳腺癌的治疗 中位生存时间1 雌激素受体状态 ER 28mothER 14moth2 首次复发部位 128moth 115moth肝脏转移10moth肺转移14moth无肝 肺转移25moth 预后因素对生存的影响 23 转移性乳腺癌的治疗 中位生存时间3 过去治疗 辅助性化疗17月无辅助化疗26月4 无复发间期的长短 60月35月 DFI 24 60月27月12 24月19月 12月16月ClarkJCO1987 预后因素对生存的影响 24 转移性乳腺癌的治疗 全身复发ER PR 用过TAM2线有效3 4线内分泌Or骨 软组织未用过TAMOr无症状内脏转移or停止 1yr难治性ER PR 化疗至2个方案失败or疾病进展or支持治疗症状性内脏转移ECOGstate 3停止化疗 TAM 25 转移性乳腺癌化疗方案 辅助化疗 AnthraAnthra TXN一线治疗 NVB TXNNVB 5 FU其他选择 TXTTXN 5 FUTXN 5 FUCMFTXN CDDPTXTHeceptinHeceptin Xeloda Xeloda 26 转移性乳腺癌化疗临床研究 ATvsFACIII期多中心随机对照临床研究 n 259 方案例数ORCRMDPMSTAT ADM50mg m2d1TXT220mg m2d212868 16 8 3m23 3mq3w 8FAC 5FU500mg m2d1ADM50mg m2d113155 8 6 2m18 3mCTX500mg m2d1q3w 8p0 032p0 034p0 013 方案中粒减少发热肌痛神经毒性消化道心脏毒性 3 4 LVEF 50 AT89 8 101286FAC65500187 JCO2001 Vol19 N6 27 希罗达对泰素难治性MBC n 135 n C I OR CR PR 272014 28CR320 6SD544032 49PD463426 43 Blum ASCO1998 MS12 8mo MDR8 1mo MTTP3 1mo 28 泰素帝vs泰素帝 希罗达PhaseIIIcontrolstudy XelodabreastcancerstudygroupUS454例蒽环类失败病人Xeloda2500mg m2 TXT75mg m2VsTXT100mg m2进行中 FDA2001 09批准泰素帝 希罗达联合治疗乳腺癌 29 TheRoleofHER2Overexpression HER2基因扩增导致HER2蛋白过表达 一种跨膜受体激酶 约1 4早期乳癌病人表达 临床前研究表明HER2基因扩增的细胞对ADR更敏感 一些临床研究也支持该结论 NSABPB11trial比较melphalanand5 flourouracil PF 和PAF 含ADR 整个结果支持上述结论 但是当以HER2表达分组 只有HER2过表达的肿瘤受益 仍然需要前瞻性临床研究证实以上结论 以便将来有可能应用HER2基因扩增或HER2蛋白过表达选择对ADR敏感的病人 目前对于没有HER2蛋白过表达的病人 特别是低危 仍然可以使用CMF方案 30 Trastuzumab与化疗合用一线治疗MBCzaqz 多国随机对照III期临床研究 Her2 neu MBC NoADRinadjGroup1AC HerceptinGroup2ACaloneADRinadjGroup1Paclitaxol Herceptingroup2Paclitaxolalone ResultsCTaloneCT HerceptinPvalueRR29 45 0 0001TTP4 5mo7 2mo 0 0001MST20 3mo25 4 0 025 SlamonDAsco98 31 Trastuzumab单药治疗难治性MBC 难治性MBC 1 2个方案失败 222例 单用Herceptin RR15 MDR9 1mo CobleighMAJCO1999单用Herceptin 一线治疗MBC112例 半数病人ADR辅助化疗 RR25 心脏毒性5例 都有使用ADR或心脏病史 Vogel BreastCancerRestreat1998 32 乳腺癌的内分泌治疗 术后辅助性转移性术前 33 内分泌治疗的适应症 辅助性ER 和 或PR 绝经前 绝经后无论肿瘤大小 淋巴结是否转移和年龄大小 转移性ER 和 或PR 绝经前 绝经后皮肤或骨转移无症状内脏转移肿瘤进展缓慢 34 术后服用三苯氧胺 TAM 1 2 5年的结果 Lancet1998EBCTCG groupReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence ofdeath TAM1yr 5020 7 2 850 5928 621 6all20 311 3TAM2yr 5014 510 650 5932 419 5all29 317 3TAM5yr 5045 832 1050 5937 611 8all47 326 4 35 乳癌组织ER水平与治疗结果的关系 EffectsofTAMfor5yrAccordingtoERLevel Lancet1998EBCTCG ERLevelReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence ofdeath poor 20fmol 6 11 3 11unknown37 821 9positive50 428 510 99fmol mg43 523 6 100fmol mg60 636 7 36 内分泌治疗 TAM 三苯氧胺 辅助性内分泌治疗的结果1 20mg d 5yr已成为标准治疗方案 2 减少年复发率47 死亡率26 3 年轻与年老疗效相同 4 加与不加化疗 TAM5yr结果相同5 ER 的病人不应用TAM治疗6 TAM可以减少对侧乳癌的发生47 转移性乳癌治疗效果 1 1 3病人有客观疗效 2 ER 病人客观疗效可达60 37 TAM的不良反应 严重副作用 血栓性疾病子宫内膜癌 1 6 4 白内障一般副作用 面部潮红 hotflush 阴道出血性功能影响未确定 抑郁体重增加 38 OvarianAblation 1995meta analysis12项卵巢去势研究 2102例 50岁女性 部分联合化疗 结果显示单纯卵巢去势减少复发和死亡率分别为25 和24 加上化疗还可增加8 10 的效果 在受体阳性绝经前 转移性乳癌goserelin3 6mg每4周皮下注射 与外科去势产生同样的FFS和OS ZEBRA Goserelin2yr与CMF 6 术后辅助治疗绝经后 受体阳性乳癌 1600 疗效相当 毒性不同 近来一项研究显示芳香化酶抑制剂 vorozole 与goserelin合用降低血浆雌激素的作用要比单用goserelin强 GnRH与化疗联合的研究也在进行 39 芳香化酶抑制剂 Anqstrorole与TAM一线治疗绝经后转移乳癌 Anqstrorole在RR和TTP略优于TAM