人工气道的护理PPT课件.ppt

人工气道的护理和呼吸机的临床使用 重症医学科 1 病例 急诊大厅收治一名需紧急气管插管并使用呼吸机的病人 电话通知立即送入ICU 护士应该 2 呼吸机准备 连接电源 氧源 气源 正确连接呼吸机管路 打开呼吸机开关 加灭菌用水 打开湿化器开关 遵医嘱调节呼吸机模式和参数 3 协助医生进行气管插管 病人准备 体位 镇静 约束 知情同意 充分给氧物品准备 喉镜 气管插管 紧急情况下都可用7 5号 牙垫 导丝 注射器 负压吸引 吸痰管 简易呼吸器 医护人员准备 4 演示整个插管过程 气管插管方法的评估 Mallampati分级和喉镜评价气管插管位置的确定环状软骨压迫法 5 人工气道建立的目的 ICU的病人由于病情的特殊 如昏迷 麻醉未清醒 呼吸功能衰竭 心肺脑复苏后等 均需建立人工气道 保持呼吸道的通畅 以进行机械通气或清除呼吸道的分泌物 达到改善患者的缺氧症状 6 人工气道的种类 开放气道简易呼吸器口咽通气道鼻咽通气道喉罩气管插管气管切开 7 气管插管和气管切开的特点 气管插管 简单 容易 方便 适用于急救 避免外科手术但不易于固定 不易于口腔护理 一般留置时间不超过三周 不适宜长期留置 可能造成会厌损伤气管切开 易于固定且安全 适用于长期需要人工气道的患者 易于口腔护理 病人可经口进食 提高病人的交流沟通能力 导管较短 管腔较大 易于吸痰 解剖死腔小气道阻力小 但在颈部有伤口 一周内窦道未形成之前 有出血 气胸的危险 不用于急救 8 人工气道的影响 通过气管插管和气管切开进行呼吸上呼吸道对吸入气体的加温加湿的功能完全丧失吸入气体必须由下呼吸道来加温加湿下呼吸道分泌物中水分丧失增多纤毛运动功能减弱咳嗽能力减弱分泌物排出不畅引起一系列湿化不良的并发症 9 人工气道的护理 固定湿化清除气道分泌物预防感染拔管 10 一 固定 气管插管深度 尖端位于气管隆突上2 3cm X线胸片显示 气管插管前段位于第二胸椎下缘或第三胸椎上缘管尖距门齿女 20 22cm男22 24cm牙垫 比气管导管略粗 避免患者将插管咬扁 应将牙垫的凹面贴紧气管插管 利于固定 将插管移向口角的一侧 减轻对局部牙齿黏膜的压迫方法 胶布固定 寸带固定专用固定器固定 11 气管切开方法 寸带固定 以伸入两横指为宜 专用固定器 12 固定不当易发生的问题 导管脱出导管误入单侧支气管导管扭曲或梗阻原因 判断 处理 13 二 湿化 湿化的目的稀释痰液 液化粘痰 有利于痰液排出 避免痰伽形成堵塞支气管和插管常用的湿化液0 45 氯化钠 在气道内发生浓缩 接近生理盐水 对气道没有刺激作用生理盐水 在气道内水分蒸发 形成高渗刺激气管粘液细胞灭菌用水 低渗溶液 有渗透进入细胞内的特点 用多引起黏膜水肿 增加气道阻力2 5 碳酸氢钠 使痰液的粘性和吸附力减弱 并可加强内源性蛋白酶的活性于纤毛运动 促进蛋白分解 14 湿化的方法 呼吸机湿化开启呼吸机湿化瓶 吸入气体不得高于病人温度气管内滴入法1 持续滴入湿化液 适用于未用呼吸机的病人2ml h2 间接滴入湿化液 适用于所有人工气道的病人每30 60min气道内滴入湿化液3 5ml 吸痰前后再滴入3 5ml 15 湿化的方法 超声雾化吸入法局部空气湿化法 用无菌纱布覆盖气管导管口室内空气湿化法 温度24 26 湿度60 70 16 湿化的注意事项 保证充足的液体入量2500 3000ml严格无菌操作开启呼吸机的同时及时打开湿化器开关及时加入灭菌用水 不得超过或低于水位线根据痰液性质增减湿化液量痰液稀薄 容易咳出 表示湿化满意痰液过多过稀 频繁咳嗽 需要经常吸痰表明湿化过度痰液粘稠结痂 表明湿化不足及时发现气道湿化不良的情况吸痰管不易插入 湿化不良 17 痰液粘稠度 度 稀痰 痰如米汤或泡沫 吸痰前后玻璃接头内壁上无痰液滞留 度 中度粘痰 较 度粘稠 吸痰前后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘痰 外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁滞留大量痰液且不易被水冲净 18 三 清除气道分泌物 方法体位引流胸部叩击咳嗽训练胸部理疗负压吸引 19 负压吸引 吸痰 吸痰步骤吸痰注意事项有效吸痰的方法吸痰不当的危害 20 有效吸痰的方法 定时吸痰与随时吸痰1h一次如痰液较多 随时吸患者如有痰鸣音 气道压力增高 脉氧下降 为吸痰时机吸痰管插入的深度插入深度比导管长2 3cm吸痰要彻底一次吸不净 间隔3 5分钟气道冲洗加强湿化吸痰顺序导管 口鼻腔 21 如何判断可能发生不完全堵管 吸痰管插入阻力的评估痰量及痰液的性质评估呼吸机参加指数的评估呼吸情况评估生命体征发生变化 22 气囊管理 1 气囊压力正常范围20 30cmH2O2 气囊压力每天监测4次 并密切观察呼吸机峰值和潮气量的变化3 封闭气囊的方法a最小闭合容量技术 气体刚能封闭气道 预防误吸 保证潮气量b最小漏气技术 气囊充气量最好使气囊和气管壁之间 在吸气高峰时允许漏气50ml左右 缺血最轻 23 4 目前认为不一定定时放气定期放气囊的指征 患者发声评估气囊漏气情况清除囊上分泌物 24 清除囊上分泌物的方法 吸净口鼻腔分泌物后 将呼吸球囊与导管连接 轻轻挤压呼吸球囊 以充分换气 在病人呼气初 用力挤压球囊 使肺充分膨胀 同时气囊放气 在气囊处形成正压 使分泌物冲到气囊上 在呼气末充气 再次吸净口鼻腔分泌物 25 四 预防感染 一般护理 体位病情允许下 床头抬高30 45 病房管理每日通风消毒温度22 24 湿度60 70 及时吸痰无菌操作定期测气囊压力手卫生 26 四 预防感染 气管插管 强调口腔护理的重要性 方法 1 协助患者摆好体位2 测囊压 吸净气管和口腔内分泌物3 记录插管外露长度4 2人配合 1人固定 1人进行口护 先冲洗 再用棉球擦拭 再冲洗 5 将牙垫置于导管一侧并固定6 操作后 再次测量导管外露长度和气囊压力 观察两侧胸廓起伏 听诊双肺呼吸音是否一致气管切开换药 27 五 拔管 气管插管拔管前 1 评估病人 有无自主呼吸 咳痰能力 吞咽功能 有无镇静药2 用物准备 负压吸引 吸痰管 注射器 吸氧装置 无创面罩 插管用物 3用药 激素 甲泼尼龙 利尿 速尿 喘定 28 拔管后 1 观察有无喉头痉挛 表现喉部喘息 严重者呼吸困难 需重新插管 喉头水肿及声带损伤 表现为声音嘶哑 2 观察呼吸状况和血氧饱和度 一旦出现缺氧应立即处理 必要时可再次插管 3 鼓励病人咳嗽 吐痰 加强雾化吸入 翻身叩背4 患者意识 29 五 拔管 气管切开拔管前应试堵管 观察呼吸 尤其在夜间观察有无呼吸困难 待呼吸平稳 血氧饱和度正常 若12h无变化方可拔管 拔管时间以上午为宜 并且床旁常规准备气管切开包以防患者呼吸困难 留下的切口用油纱布团填塞 注意大小松紧合适 太小有吸入气管和周围漏气的可能 太大则影响切口愈合 压迫周围组织 定时更换敷料 直至切口完全愈合 30 非计划性拔管 措施 有效镇静 保护性约束 知情同意 妥善固定 翻身转运时 防止管路牵拉扭曲等处理 31 呼吸机的临床应用 32 呼吸机的基本工作原理 是一种电控气动通气呼吸机 以交流电作为电源动力 气动系统输送气体 电动系统控制气动部分 监测报警以及分配电力 33 呼吸机种类 按与病人连接的方式分 无创呼吸机 方便 适用于神清 合作短时间使用呼吸机的患者有创呼吸机 昏迷 气道分泌物较多或伴有多功能损害者按其吸气向呼气切换的方式分为 定容型 潮气量一定 当肺的顺应性改变或气道阻力增加时 可产生过高的气道压力 易致肺损伤定压型 潮气量随肺的顺应性和气道阻力而改变 可防止气道压力过高引起肺损伤 肺泡在吸气早期即充盈 有利于肺内气体分布均匀 34 机械通气的应用指征 适用症 1 各种原因所致的心搏 呼吸停止 需行心肺复苏 2 严重通气不足 3 严重换气功能障碍 4 中枢性呼吸功能障碍 禁忌症 机械通气为相对禁忌症 一般相对禁忌症为 1 肺大泡和肺囊肿 2 低血容量性休克未补充血容量 3 严重肺出血 4 气管 食管瘘等 35 呼吸机模式和参数 模式控制通气 CV 呼吸机完全取代自主呼吸辅助通气 CV 依靠患者吸气触发呼吸机吸气活瓣辅助控制通气 ACV 当患者自主呼吸频率低于预设值不能触发呼吸机时 呼吸机以预设值进行正压通气同步间歇指令通气 SIMV 自主呼吸与控制通气相结合 在触发窗外允许病人自主呼吸 减少人机对抗持续气道正压 CPAP 用于通气功能正常的低氧患者双相气道正压通气 BIPAP 两种水平上呼吸 36 呼吸机模式和参数 参数潮气量 6 8ml kg在压控模式下 由预设压力 吸气时间 气道阻力和顺应性决定吸气压力 7 20cmH2O呼吸频率 16 20次 分吸气时间 0 8 1 2s吸呼比 1 1 5 2氧浓度 呼气末正压 PEEP 2 15cmH2O 有利于氧向血液内弥散 使萎陷的肺泡复张 增加肺顺应性 减少呼吸功增加气道峰压 减少回心血量 增加静脉压和颅内压 减少心排量 高压报警限 气道峰值压 10cmH2O压力触发 气道压力较PEEP下降的水平 37 机械通气患者的监护 生命体征 心率 呼吸 血氧饱和度胸廓 起伏 呼吸音血气分析 护理记录 外露长度 痰液的性质等呼吸机运转情况 参数 报警 38 呼吸机常见报警 报警分类一类 设备功能异常 会立即危机生命 需立即处理 如呼吸机管路脱开特点 持续报警 声音响亮 不能消除二类 功能状态报警 有潜在的危险 如潮气量过高或过低 呼吸频率的变化特点 声音间断 柔和 可消除报警音三类 不会危机生命 仅有光报警 如peep大于5cmH2O 39 呼吸机常见报警 电源报警气源报警气道高压报警气道低压报警人机对抗原因 处理 40 撤机方法 直接撤机 适用于原心肺功能好 支持时间段的患者呼吸模式过渡 过渡到Spont模式间接撤机 试脱机暂停撤机 1 心率上升或下降20次 分2 血压上升或下降20mmHg3 呼吸上升10次 分以上4 患者自觉表现 41 呼吸机的维护 一 定期保养呼吸机每工作1000小时 应由工程师进行保养及检修 建立保养和维修档案 二 使用前检测1 电源检测2 气密性检测3 流量传感器检测4 报警音量调整三 使用中维护1 管道的气密性2 管道的通