ICU护理文书书写质量持续改进.doc

ICU护理文书书写质量持续改进护理记录单存在的问题1、记录格式错误，存在刮除、涂改，页码错误、错别字。漏记生命体征、CVP、血糖、液体及漏签字。2、病情描述不恰当、护理措施无效果评价， 如物理降温后继续观察体温、心率变化。3、出入量记录不准确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 造成出入量不准确。4、重抄未通知责任人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。5、记录与医生不符， 由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致， 判断上存在主观因素， 出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾， 如在观察病人的意识和瞳孔上， 医生在病历中记录意识为嗜睡， 而护士观察后记录为昏迷。原因分析1、 重症护理记录单方面：重症护理记录单是采用正反面，并用较大的版面记录较多的监测内容， 横向排版。记录内容包括出入量（静脉入量、食入量、尿量、胃液、大便、引流液、渗液）、重症监测、护理、特殊用药、检查、病情评估、护士签名，易出现上下写错行。2、 护理人员方面：低年资护士文书书写基本功较差且未意识到真实记录病历的重要性；不能客观真实地记录病情， 观察病情不仔细；责任心不强。带教老师带教工作没有做到位。改进措施1、培训是提高护士书写病历质量的重要手段 在入科的第一天实施两个课时的重症护理记录单书写培训，学习护理病历书写规范。每月组织科室护士，尤其是新进人员学习如何书写重症护理记录单，对于新更新的护理记录要求及时传达。由年轻护士提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护士给予指点， 责任组长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。每月以口头或书面的形式对新进人员进行考评。2、加强重症护理记录单质量管理科室设立质控小组，加强护理记录质量监控， 建立护理记录书写三级监控制度：即责任护士每班检查，责任组长每日检查， 护理长每周检查。有效地实现重症护理记录书写的自我检查及出科前的质量检控， 及时修正记录缺陷。3、加强法律意识医疗纠纷日益增加，其中护理记录作为必要的护理文件， 成为处理医疗纠纷的重要依据， 即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。因此护士应在工作中增强证据意识， 重视证据管理，并要增强法律意识， 具备高度的工作责任心。4、合理搭配 对新进人员、轮转实施1对1的带教。让新进人员有更多的时间学习如何书写重症护理记录单，记录全面、及时。5、提高护士业务水平和综合素质 ICU 病人需要记录的内容很多，护士要将观察到或实施的内容详细记录在案。书写护理文书时，医护记录必须相符， 客观真实， 内容连贯， 重点突出。6、加强医护之间的沟通 医护工作分工不同，目标一致，加强医护间的相互沟通，有助于对患者病情、诊断、治疗、护理等方面达成一致，减少和避免主观分析、判断的差异。护士主动、及时报告病情，医生及时准确定出针对每个患者的治疗方案，护士长参加查房，做好医护关系的协调。效果评价第三季度我科将 CQI 应用于提高重症护理记录单书写质量， 与第二季度未实施 CQI 前相比， 重症护理记录单书写质量有了明显的提高降低呼吸机管路内积水的护理持续质量改进存在的问题1、 呼吸机管路积水杯经常积水过多,甚至出现呼吸机管路内积水。呼吸机管路内积的冷凝水反流是呼吸机相关性肺炎的重要因素之一。2、 ,呼吸机管路内的冷凝水未及时收集倾倒,会使管路内径缩小,从而使气道阻力增加,任何原因引起的气道阻力增大,都会增加患者的吸气作功,潮气量减少且管路内大量积水可引起患者窒息。原因分析1、新入科护士专业知识缺乏危害度认识不够，忽视对冷凝水的及时处理，对于这样的安全隐患不了解。2、呼吸机管路及积水杯放置不合理呼吸机管路放置时未处于最低位，没有起到积水杯的作用。积水杯没有垂直放置，倾斜导致几时积水杯内积水不多也容易反流。3、未及时倾倒积水杯里的积水科室没有制定倾倒积水杯的详细流程，部分护士对于倾倒积水杯里的积水不重视或是工作繁忙导致未及时倾倒积水杯，造成呼吸管路积水。4、湿化罐加水过多本科采用间歇滴注式加灭菌用水，加水至最佳水位线，不能超过最高水位线。部分护士加水过多，导致呼吸机送气时湿化罐内注射用水带入呼吸管路。5、其他原因患者烦躁、咳嗽体位变动导致呼吸机管路移位，患者痰多引起呼吸机管路积痰或是积水杯及湿化罐加热导丝故障等。改进措施1、强化相关知识培训内容包括：冷凝水及呼吸机管路内积水的危害；积水杯的水位限制，科室制定积水杯水位线三分之一高度，高于三分之一必须倾倒；听音辨别呼吸机管路积水情况。2、管路的正确放置采用现场培训方式，使全科护士掌握呼吸机管路标准化操作，保证积水杯处于低地位置，使积水杯处于垂直状态，并且用支撑臂固定呼吸机管路。3、设置观察处理时间点每2小时整理呼吸机管路、处理管璧冷凝水、倾倒积水杯一次。主要抓住交接班和翻身这两个时间点。每次交接班和翻身要求关注呼吸机管路和积水杯的位置、积水杯积水情况及湿化罐水位线。4、湿化罐正确加水每2小时关注湿化罐水位线，及时加水。经CQI小组观察每次加水量250ml为最佳储水量，加水过程中一定要关注不要超过最高水位线。5、加强管理加强病情观察、合理镇静，做好气道管理。重视仪器定期检查、维修和保养。6、重视检测和评价检测和评价是持续质量改进、增强实施效果的重要途径。护士长负责监督管理，督导护理人员合理使用呼吸机管路并及时倾倒积水杯，