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珠海市医疗保险知识培训 健华医院医务科2014年5月20日 前言 深入讨论反思我们的工作 全体员工要加强对医保政策的认识和基本医疗保险制度的理解 充分认识基本医疗保险的深刻含义 每位员工认识到医保工作关系到医院生存 发展的重大意义使之制度化 规范化 标准化和常态化 确保医保制度落实到位 不出差错 同心协力把工作做好 珠海健华医院医疗保险管理小组 医院各职能部门 临床科室 根据医院工作需要 对珠海健华医院医保领导小组成员作如下调整 组长 院长 副组长 朱斌成员 吕登师谢业东梁伟陈少鹏胡梅领导小组下设办公室 财务科专职医保计算机系统管理责任人及日常维护人员 珠海市医疗保险政策知识题 1 我市社会基本医疗保险包含哪些制度 答 四支柱 两平台 四支柱 即 职工医疗保险 外来劳务人员大病医疗保险 未成年人医疗保险 城乡居民基本医疗保险 两平台 即 补充医疗保险 普通门诊统筹 2 我市医疗保险参保人年度可享受的基金最高支付限额 含自付部分 是多少 答 职工医疗保险参保人62万 城乡居民医疗险参保人40万 珠海市医疗保险政策知识题 3 我市定点医院应具备的人员数量 其中第一注册执业地址为本单位的执业医师 注册执业护士和药学技术人员分别至少是多少名 答 6名 9名 2名 4 我市职工医疗保险个人医疗账户可否支付挂号费 病历手册费 诊查费等医疗服务项目 答 可以 5 什么叫核准医疗费用 答 核准医疗费用是指符合基本医疗保险支付范围的药品 诊疗项目和医疗服务设施 俗称 三大目录 费用 珠海市医疗保险政策知识题 6 参保人办理市外转诊手续 应在核准后多少天内就医 其转诊证明当次有效 其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的 其转诊证明多长时间内有效 答 60天 一年内 7 职工医疗保险个人账户可否支付预防接种的疫苗费用 答 可以 8 参加了本市社会基本医疗保险的参保人 在本市定点医院所发生的住院起付标准及核准医疗费用中的自付部分 可否由其本人或家庭成员的基本医疗保险个人账户支出 答 可以 珠海市医疗保险政策知识题 9 参保人就诊时 医师开具的单张处方药品总数不得超过几种 处方一般不得超过几日用量 急诊处方一般不得超过几日用量 对于某些慢性病处方用量可适当延长 但最长不超过几天 答 5种 7日 3日 30天 10 定点医院应严格执行我市医疗生育保险出入院标准的相关规定 参保人患病 精神病除外 连续住院时间达几个月时 定点医院须及时书面告知社保经办机构 答 5个月 珠海市医疗保险政策知识题 11 医疗保险中自付费用是指 答 自付费用是指参保人发生支付限额以内的核准医疗费用中按比例应当由个人承担的医疗费用 12 参保人住院时 医院向参保人提供超出医疗保险基金支付范围的医疗服务前 应履行什么程序 答 告之并征得参保人或其家属签字同意 13 居民医保参保人在缴费年度结束后几个月内转参其他医保的 计算医保待遇支付限额时 其居民医保实际参保时间予以接续 中断时间超过几个月的 视为新参保 答 3个月 3个月 珠海市医疗保险政策知识题 14 社保年度指的是什么 答 社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日 15 我市职工生育保险参保人怀孕 分娩期间或施行计划生育手术时合并或并发疾病 其疾病治疗的住院核准医疗费用可否由医疗保险基金按相关规定支付 答 可以 保胎费用除外 16 珠海市职工医疗保险参保人办理常住异地就医的 可选择几家当地医疗保险的定点医疗机构作为就医服务单位 自核准之日起多长时间内不得变更或取消异地就医手续 答 3家 1年内 珠海市医疗保险政策知识题 17 市内门诊特定病种资格认定程序 答 患有 珠海市医疗保险门诊特定病种目录 疾病的参保人 须向我市指定门诊病种申报机构提出申请 并提供门诊病历及相关化验 检查单等相关就医资料 由定点医院初审后 报社保经办机构审核 18 我市职工医疗保险参保人未办转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的 其住院核准医疗费用扣除起付标准后 职工医疗保险基金支付的比例是多少 答 50 珠海市医疗保险政策知识题 19 职工医疗保险 外来劳务人员大病医疗保险 城乡居民基本医疗保险参保人市外转诊住院 统筹基金起付标准均为多少元 次 答 800元 次 20 医疗保险基金支付参保人住院床位费 实际床位费低于相应规定支付标准的 按相应规定标准支付吗 答 不是 按实际床位费支付 21 享受职工医疗保险门诊特定病种待遇的参保人 可在本市选择几家定点服务单位作为门诊特定病种的费用结算机构 答 1至3家 珠海市医疗保险政策知识题 22 市外户籍人员可以参加城乡居民基本医疗保险吗 如何办理 答 可以 市外户籍人员流动至我市就业 在我市参加职工基本医疗保险累计缴费满1年或以上的 可在与我市用人单位解除或终止劳动合同后3个月内 持我市公安机关出具的居住证明 到市社会保险经办机构申请参加我市城乡居民基本医疗保险 23 个人按300元 年标准缴费的城乡居民基本医疗保险参保人 未经核准到市外医疗机构住院治疗 急诊抢救除外 住院核准医疗费用在起付标准以上 最高支付限额以内的部分 可由城乡居民基本医疗保险基金报销多少 其中单价在1000元及以上的一次性材料费用居民医保基金可报销多少 答 30 25 珠海市医疗保险政策知识题 24 目前我市未成年人医保参保人每年个人缴费是多少 含门诊统筹个人缴费部分 答 未成年人医保每人每年100元 25 实施补充医疗保险后 我市连续缴费时间2年以上的居民医保和未成年人医保参保人 住院核准医疗费用 含血液透析和腹膜透析 每社保年度医疗保险基金最高支付限额为多少 答 40万元 26 参加未成年人医疗保险的参保人 发生骨折后年门诊费用医疗保险基金支付限额是多少 如果社保年度内多次发生骨折的 其费用支付限额如何确定 答 1000元 含自付部分 按次数累计计算限额 珠海市医疗保险政策知识题 27 居民医保参保人社保年度内所发生住院 含血液透析和腹膜透析 的核准医疗费用 在一 二 三级医院就医 医疗保险基金支付比例分别是多少 答 在一级医院就医的支付90 在二级医院就医的支付75 在三级医院就医的支付60 其中 参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付超过2万元以上的 由补充医疗保险资金支付70 社保年度内累计住院核准医疗费用在20万元以上 40万元以内 含40万元 的部分 由补充医疗保险资金支付70 28 我市未成年人医疗保险暂行办法规定 享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构 答 1 2家 珠海市医疗保险政策知识题 29 参加补充医疗保险要不要缴纳费用 答 不需要 30 职工医疗保险参保人使用各种人造器官 体内置放材料或其它单价1000元以上的一次性贵重材料 其材料费用由基本医疗保险统筹基金支付比例是多少 答 50 31 我市哪些医疗机构可以办理到市外定点医院就医的转诊手续 答 市内三级医院及相当的市级专科医院 所站 办理市外转诊就医的手续 珠海市医疗保险政策知识题 32 对参保人因病情需转往市外定点医疗机构就医的 应办理哪些流程 答 应由疾病所属专科的副主任以上医师提出申请 医务 保 科审核 院长同意后报社保经办机构核准 33 职工医疗保险参保人未经核准到市外治疗 急诊抢救除外 起付标准以上住院核准医疗费用 由基本医疗保险统筹基金支付的比例是多少 答 50 珠海市医疗保险政策知识题 34 参保职工的生育医疗费用可以报销多少 答 参保职工在本市二级及以下医疗机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用 由生育保险基金支付 个人不自付 在本市三级医疗机构发生符合本办法规定的生育医疗费用 由生育保险基金支付80 个人自付20 超出生育保险基金支付范围的费用由参保职工个人自费 35 未成年人医疗保险参保人住院 有没有设起付标准 答 没有 珠海市医疗保险政策知识题 36 我市职工医疗保险和居民医疗保险参保人在市内住院 须支付的起付标准是多少 答 一级300元 二级500元 三级700元 37 以母亲名义参保的新生儿 出生多长时间内可凭新生儿本市户籍凭证办理未成年人医疗保险参保资料变更 答 出生1年内 38 未成年人门诊特定病种中哪种病种是自确诊之日起 由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付门诊病种医疗费用的 答 骨关节和骨骺损伤病种 珠海市医疗保险政策知识题 39 成年人门诊特定病种中额费用病种的医疗费用自病种审核通过之日起按规定予以支付 高额费用病种的医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付 其中由中额费用病种转为高额费用病种的 医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付 原已按中额费用病种规定支付的医疗费用是否给予补差 答 不予补差 珠海市医疗保险政策知识题 40 参保人所患的门诊病种在退出时 需重新认定的 所提供的该病种病历 检查检验等相关就医资料可前溯至退出期满前多长时间 答 退出期满前半年 41 外来劳务人员大病医疗保险基金支付起付标准以上 最高限额以内的住院核准医疗费用的比例是多少 答 90 42 在职职工医疗保险参保人在门诊行体外震波碎石的治疗费基本医疗保险统筹基金是否支付 支付的比例是多少 答 可以 50 珠海市医疗保险政策知识题 43 未成年参保人连续缴费2年以上 社保年度内在三级医院就医所发生的住院 含血液透析和腹膜透析 核准医疗费用为3万元 城乡居民基本医疗保险基金支付比例是多少 答 核准医疗费用2万元及以下部分按70 支付 其余按90 支付 44 我市医疗保险政策规定 住院发生的陪护费 护工费是否属于医疗保险基金支付范围 答 不属于 珠海市医疗保险政策知识题 45 我市职工医疗保险统筹基金是否可以支付眼科的准分子激光治疗费用 答 职工医疗保险统筹基金不予支付 职工医保个人账户可以支付 46 珠海市职工生育保险的费率是多少 如何缴费 答 生育保险费由用人单位按照本单位职工月工资总额的0 7 按月缴纳 职工个人不缴纳生育保险费 47 我市医疗保险基金是否支付参保人在港澳台地区及国外发生的医疗费用 答 不支付 珠海市医疗保险政策知识题 48 职工医疗保险及外来劳务人员大病医疗保险参保人自付部分补偿社保年度内住院发生的基本医疗保险范围内核准的自付医疗费用累计自付10000元以上的部分由补充医疗保险资金支付比例是多少 答 70 49 目前居民医疗保险参保人可以享受特定重大疾病自费项目补偿吗 答 不可以 珠海市医疗保险政策知识题 50 补充医疗保险待遇费用自发生之日起几年内未提出待遇申请的 视为自动放弃 答 2年内 51 职工医疗保险和居民医疗保险参保人高额医疗费用补偿 社保年度内住院核准医疗费用的哪些部分由补充医疗保险资金支付70 答 职工医疗保险 在30万元以上 50万元以内 含50万元 的部分 居民医疗保险 在20万元以上 40万元以内 含40万元 的部分 珠海市医疗保险政策知识题 52 补充医疗保险资金可否支付住院的特需服务费用 答 不可以 53 我市户籍的新生儿 在母体妊娠期内 可以谁的名义参加本市未成年人医疗保险和基本医疗保险普通门诊统筹 答 母亲的名义 54 享受珠海市补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿需要申请吗 具体申请的流程是 答 需要 参保人申请补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿的 应经本市医疗保险专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症 医院医保管理科室加具意见 补充医疗保险承办机构核定 珠海市医疗保险政策知识题 55 参保人同一社保年度内 在本市社会基本医疗保险各险种之间转换的 自付部分补偿转换险种后住院核准医疗费用自付部分如何计算 答 重新计算 56 参保人同一社保年度内 在本市社会基本医疗保险各险种之间转换的 高额医疗费用补偿 特定重大疾病自费项目补偿已享受的待遇额度如何计算 答 累计计算 珠海市医疗保险政策知识题 57 参保人享受珠海市补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿的待遇时间是 答 参保人自特定重大疾病病种确诊之日起 58 我市补充医疗保险资金是否支付未经核准在市外就医发生的医疗费用 答 不予支付 59 我市补充医疗保险资金是否支付基本医疗保险规定的住院起付标准费用 答 不予支付 珠海市医疗保险政策知识题 60 我市补充医疗保险特定重大疾病自费项目限定的病种和自费药分别有多少种 答 22种病种 15种自费药 61 我市医疗保险参保人办理了市外转诊手续再向省外转诊的 再转诊手续如何办理 答 由接受转诊的市外本市医疗保险定点医疗机构相关专科副主任及以上医师提出申请 医院医务处盖章同意 报我市社保经办机构核准 珠海市医疗保险政策知识题 62 我市参保人办理了市外转诊手续 到省内其它非本市医疗保险定点单位治疗或购药的 所发生的核准医疗费用由其所参险种的统筹基金支付多少 答 50 63 参保人办理了常住异地就医未经核准回本市就医的 其住院核准医疗费用 扣除起付标准 由其所参险种的统筹基金支付多少 答 50 珠海市医疗保险政策知识题 64 我市患门诊特定病种参保人未办转诊手续到市外诊治 门诊病种费用如何报销 答 属患高额病种疾病的 其门诊核准医疗费用由其所参保险种的统筹基金支付50 属患中额病种疾病的 费用自理 65 我市未成年人医保参保人在已缴费期间 与用人单位建立劳动关系后参加职工医保 大病医保的 计算职工医保 大病医保待遇支付限额时 其未成年人医保实际参保时间是否可以接续 答 可以接续 珠海市医疗保险政策知识题 66 我市参保人办理退休手续核定职工医保缴费年限时 其未成年人医保 居民医保的缴费年限能否可以视为职工医保的缴费年限 答 不可以 67 我市职工医保或大病医保参保人中断缴费时间在多长时间内的 计算医保待遇支付限额时 其原职工医保或大病医保实际参保时间可以接续 其中断缴费期间所发生的医疗费用是否给予支付 中断缴费时间超过多长时间再缴费视为新参保 答 3个月 不予支付 3个月 珠海市医疗保险政策知识题 68 珠海市社会保险反欺诈办法 中规定 医疗保险支付环节中的哪些行为属于欺诈行为 考试可以按判断题的出题方式提问 答 一 将本人身份证明及社会保障卡 含其它医疗保险卡 下同 转借他人就医的 二 冒用他人身份证明或社会保障卡就医的 三 伪造 变造病历 处方 疾病诊断证明和医疗费票据的 四 伪造 变造劳动关系 工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的 五 其他违反医疗保险法律 法规和政策的欺诈行为 珠海市医疗保险政策知识题 69 珠海市社会保险反欺诈办法 中规定 医院 门诊部 药店等社会保险定点医疗服务机构中的哪些行为属于欺诈行为 考试可以按判断题的出题方式提问 答 一 允许或诱导非参保人以参保人名义就医的 二 允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付 自费的医疗费用 三 允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品 化妆品及其它用品的 四 提供虚假疾病诊断证明 病历 处方和医疗费票据等资料的 五 向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的 六 转借医疗保险POS机 服务终端 给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人帐户基金进行结算的 七 协助参保人套取医疗保险个人帐户基金的 八 盗取参保人医疗保险个人帐户基金的 九 不执行物价部门定价标准 造成医疗保险基金损失的 十 其他违反医疗保险法律 法规和政策的欺诈行为 珠海市医疗保险政策知识题 70 社会保险法 规定 社会保险经办机构以及医疗机构 药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈 伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金 处骗取多少倍金额的罚款 属于社会保险服务机构的 如何处理 其直接负责的主管人员和其他直接责任人员如何处理 答 二倍以上五倍以下的罚款 解除服务协议 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的 依法吊销其执业资格 71 居民医疗保险参保人在已缴费期间能否以个人身份参加职工医疗保险 答 不能 珠海市医疗保险政策知识题 72 我市城乡居民基本医疗保险政策规定 哪些群体人员个人缴费部分 由市 区按5 5比例在城乡医疗救助资金中支付 答 居民医保和未成年人医保享受低保待遇人员 五保户 低收入重病患者 重度残疾人员 低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人等困难群体 73 属于门诊特定病种的参保人 其所选的病种定点单位无相应的药品 须到市内其他医疗保险定点服务单位购药的 凭哪个单位出具的证明 方可到社保经办机构报销相关医疗费用 答 可凭其所选的病种定点服务单位出具的证明 珠海市医疗保险政策知识题 74 目前我市居民医疗保险每年个人缴费标准 含门诊统筹 为多少 答 每人每年325元 75 我市 职工生育保险办法 规定 生育保险待遇自参保职工分娩或施行计划生育手术之日起 超过多长时间未提出待遇申请的 生育保险基金不再支付 答 24个月 76 珠海市职工医疗保险门诊特定病种中额费用和高额费用病种退休人员的支付比例分别为多少 答 60 85 珠海市医疗保险政策知识题 77 珠海市职工医疗保险门诊特定病种高额费用病种在职人员的支付比例为多少 答 80 78 门诊统筹可以单独参加吗 答 不可以 只有参加社会基本医疗保险后才纳入门诊统筹 79 珠海市未成年人医疗保险门诊特定病种基金支付比例为多少 答 60 珠海市医疗保险政策知识题 80 定点医疗机构医师被取消医疗保险服务资格 多长时间后方可申请恢复其医疗保险服务资格 答 1年后 81 职工医疗保险设有多少种门诊特定病种 骨髓炎 胃溃疡是否属于职工医疗保险门诊特定病种 答 共有34种 不属于 82 居民医疗保险特殊人群参保人患有职工医疗保险门诊特定病种目录中的疾病时 一个社保年度内所发生的核准