低血压治疗误区PPT课件.ppt

低血压的治疗误区 背景 心内科患者病情多变 复杂不及时处理可能造成严重后果部分患者及时处理却导致矫枉过度易导致误判断的治疗误区之一低血压状态 常见低血压治疗误区对症处理 不追寻低血压的病因急于使用升压药物 疏于判断是否需要处理过分依赖于单种治疗方式缺乏治疗过程的监测及再评估 影响患者血压的因素 一个中心 血管容量 二个基本点 心肌射血能力外周血管张力面对低血压 从这三个方面去寻找病因与针对性治疗 导致动脉血压降低的因素心脏每搏输出量减少心率过快或过慢外周阻力减小主动脉和大动脉的弹性贮器作用减弱循环血量和血管系统容量的比例失调 低血压状态上肢血压低于90 60mmHg 12 8kPa 正常范围的低血压分类急性低血压状态慢性低血压状态 心输出量减少血容量绝对或相对减少心脏泵功能衰竭心肌病变 心肌梗塞 心肌炎和严重的心力衰竭严重的心律失常 心动过缓 室性心动过速 室颤流出道梗阻 主动脉瓣或肺动脉瓣 肥厚性心肌病 动脉型肺动脉高压 识别急性低血压病因 识别急性低血压病因 外周血管阻力降低影响血管阻力的药物神经功能及血管反应障碍交感神经传入性损害 脊髓结核 多发性神经炎中枢神经调节功能障碍 脑血管硬化 各种脊髓束病变交感神经传出通道损伤 脊髓病变 多发性神经炎 交感神经切除服用镇静剂或抗抑郁药物酒精中毒过敏反应 识别急性低血压病因 心输出量减少合并血管阻力降低和机理不肯定自主神经功能障碍内分泌功能障碍慢性消耗性及营养不良性疾病急性传染病恢复期 大叶性肺炎 伤寒 斑疹伤寒高原性低血压 体质性低血压继发性低血压 继发于长期慢性疾病如脊髓空洞症 慢性消耗性疾病 血液透析患者 识别慢性低血压病因 治疗注意事项 1 急性危重性低血压 纸上谈兵 的找病因晕厥周围循环衰竭的表现 皮肤苍白 四肢湿冷 肢端紫绀 浅表静脉萎陷 脉搏细速 反应迟钝及尿量减少等 不分析与处理低血压病因 满足于升压药维持血压 病例1 2006 8 3女78岁 体重35公斤 术前血色素9g L 右肾萎缩 左肾重度积水 长达7小时手术 术后血压偏高 使用心痛定后血压明显下降 采用肾上腺素与去甲肾才勉强维持血压 次日发现少尿 神志淡漠 转ICU CPR一次 CVP3cmH2O 乳酸大于12 BE 27 最后MOF死亡 低血容量休克 代偿期没识别 休克期升压药的遮眼法 严重代酸 继发性心脏停搏 治疗注意事项 2 有明确原因引起低血压 优先处理 心包填塞心动过速心动过缓麻醉药毒副反应颈髓损伤产科下腔静脉压迫综合征 病例2 2010 6 6男32岁 右上臂外伤出血4小时 急诊骨科手术 咪唑安定30mgiv 瑞芬太尼40mgIV 万6毫克 布比卡因稀释0 375 共15ml 臂丛神经阻滞 即刻神志不清 四肢抽搐 有创平均动脉压40mmHg HR 120次 分 四肢温暖 气管插管 多巴胺10ug kg min 去甲肾0 2ug kg min mAP仍40 50mmHg 抢救休克一小时 血气PH6 9 林格液1000毫升 天睛宁500毫升 血压不升 予脂肪乳剂250ml 快速静入15秒钟后平均动脉上升为60mmHg 后停用多巴胺与去甲肾 平均动脉压维持70mmHg 布比卡因 血管去神经作用 特效药 脂肪乳 治疗注意事项 3 过分依赖于单种治疗方式缺乏治疗过程的监测及再评估心源性休克心外体外循环后低心排综合征 女性 43岁 风湿性心瓣膜病病史 3年 反复活动时胸闷气促3年余 加重7天 入院 入院时查体 Bp96 62mmHg 心尖区隆隆样舒张期杂音 心律齐 HR68bpm 化验 pro BNP1305pg ml BRT 肝肾功能 ESR CRP等各项指标均在正常范围 病例3 心超 LVDd34mm LA52mm LVEF53 室间隔6mm 左室后壁7mm PASP65mmHg 重度二尖瓣狭窄伴重度三尖瓣返流 入院诊断风湿性心瓣膜病重度MS 重度三尖瓣返流心功能III级 2010 06 08行二尖瓣置换 三尖瓣成形术术中入量1800ml 尿量1200ml术后患者持续低血压状态 血压波动于70 85 60 70mmHg 外周皮肤发绀 术后予补液多巴胺5 g kg min 肾上腺素0 05 g kg min 米力农0 6 g kg min 去甲肾0 4 g kg min 垂体后叶素9 6U h 心房颤动 心房扑动交替发作 HR150 160bpm逐渐增加血管活性药物用量而血压无改善持续体液正平衡状态 入量1500 1800ml 尿量900 1400ml 实验室指标变化BNP 5000pg mlM血肌酐进行性升高至173umol L 血乳酸4 6mmol L BE 1 2mmol L PH7 42 低血压病因快速型心律失常 低心排综合征 心力衰竭 外周血管麻痹 液体入量不足 有创血流动力学监测 液体负荷过重导致心排量锐减 CRRT超滤体内过多体液净超滤量1500 2800ml d超滤后疗效CVP6 11mmHg CO3 8L min CI2 6L min m2血压逐渐回升90 100 60 70mmHg进一步减少血管活性药物最终好转出院 经验和教训低血压的病因识别至关重要 治疗注意事项 4 急于使用升压药物 疏于判断是否需要处理并非所有收缩压下降都伴血流动力学异常休克 急性低血压状态同时伴有精神状态改变 皮肤湿冷 脉压 尿量 0 5ml kg h 心率 100次 分中心静脉压 CVP 5mmHg或肺动脉楔压 PAWP 8mmHg 维持血压的目的 保证有效的组织灌注尿量 肾脏灌注肢端皮肤温度 末梢循环神智意识 脑灌注 AACNAdvancedCriticalCare 2006 17 3 317 326 下降的血压能否仍能够保证有效的组织灌注 组织灌注不足组织氧浓度 无氧代谢加重 乳酸盐 丙酮酸盐 酸中毒细胞膜稳定性和跨膜传导 病例4 男性67岁 既往体健 2009 9 17因误服雄黄酒后呕吐腹泻1周 胸闷气促5天收住监护病房1周前误服雄黄酒致多次呕吐 腹泻5天前开始出现浮肿 少尿 胸闷气促3天前尿量逐渐增多 浮肿消退 气促缓解1天前咳血丝痰 入院时查体 HR100bpm Bp98 47mmHg 心脏听诊未及杂音 两肺呼吸音粗 可及散在湿罗音 双下肢及颜面部轻度浮肿 入院辅检 AST193U L ALT140U L BCr157umol L 血气分析PH7 412 PaCO226mmHg PaO265mmHg BE 6 1mmol L SpO292 3 BRTRBC3 21 1012 L Plt8 109 L WBC2 5 109 L cTnI正常 超声心动图未见异常CT 两肺渗出性改变 两上肺为著 胸腔少量积液 盆腔少量积液 入院诊断急性砷中毒急性肾功能不全ARDS肺部感染 治疗策略BiPAP呼吸机辅助通气利尿抗感染 头孢呋辛针二巯基丙磺钠中和砷毒人工肾会诊后 考虑砷已结合血液蛋白 无法血浆置换 病情变化 2009 9 18夜间开始反复发作室速 数十秒自行终止 室速发作时出现血压下降 全身强直 BP75 40mmHg予电复律 复律后血压90 60mmHg立即加用去甲肾上腺素升压 利多卡因及可达龙控制心律失常 补钾补镁气管插管辅助通气联合异丙酚 咪唑安定镇静 吸痰时室速频发 予减少吸痰次数 仍有反复发作室速 静息状态血压70 80 40 50mmHg 反复予电复律米力农强心 后改予去甲肾上腺素 多巴酚丁胺强心升压艾司洛尔控制心律失常进一步加大升压药物剂量维持血压硫酸镁静脉维持继续镇静及辅助通气 患者室速发作逐渐减少逐渐减少艾洛 利卡逐渐减少镇静深度根据血压逐渐减少去甲肾上腺素咳嗽咳痰增加 肺部罗音增加 SpO2下降痰培养 鲍曼不动杆菌最终因ARDS 感染性休克死亡 判断低血压是否伴有组织灌注不足追寻低血压的病因观察 判断 急于治疗 经验和教训 治疗注意事项 5 因低血压状态耽误生物学治疗生物学治疗是慢性心衰基石因低血压状态而放弃生物学治疗可惜的 病例5 男50岁 2007年3月 急性MI后4小时 LCX中段急诊PCI 2007年6月 急性AMI3小时 LAD近段急诊PCI 出院2月后心超 LVD72mm LVEF23 BP80 50mmHg 静息心率90次 分 无体位性头晕症状 四肢暖 滴定法给BBS与ACEI 卡维地洛30mg 日 卡托普利50mg 日 2011年心超 LVD55 LVEF40 治疗注意事项 6 医源性低血压疾病机制理解不透MS AS 特发性PAH 双侧肾动脉狭窄对药物的药物作用理解不深A受体阻滞剂 抗精神病药物等对容量判断经验不够利尿的矫枉过正 病例6 男性 85岁 否认高血压糖尿病病史 因 反复胸闷1年加重1月 入院 入院时查体Bp140 80mmHg 两肺散在湿罗音 心律齐 未及杂音 双下肢凹陷性浮肿 辅助检查BNP3261pg ml 肌酐67umol L ALT232U L AST255U L 心超 LVDd58mm LA46mm PA39mmHg LVEF34 E A 2 室间隔厚度