体外反搏PPT课件.ppt

体外反搏 河南中医学院第一附属医院心脏中心 体外反搏 增强型体外反搏 EnhancedExternalCounterpulsation EECP 简称体外反搏 是一种无创伤性的机械辅助循环方法之一 其作用是在心脏舒张期把人体下半身的血液驱返主动脉 在原有收缩期脉搏的基础上 产生一个 舒张期增压波 亦称为反搏波 因为从下半身返流的血液量很大 这个反搏波比原来心脏收缩所产生的脉搏波还要高大 与收缩波的比值 1 2 从而 体外反搏 使器官组织的供血改善 特别是心脏的冠状动脉供血得到显著的增加 与此同时 体外反搏通过驱动血液流动 提高了血流切应力 即血流对血管内皮细胞的冲刷力 促进了血管内皮细胞的功能与结构修复 国内多中心临床应用研究结果 1996年 2000年国家医学科技九五攻关课题 体外反搏治疗冠心病的临床应用研究由中山大学 附一院 北京大学 人民医院 复旦大学 中山医院 上海第二医科大学 瑞金医院和仁济医院 等五家教学医院联合开展 采用前赡性 分层随机 同期对照方法 用统一的反搏装置 同一的治疗方案 1h 天 共36h 观察记录表格及评价标准 以冠脉造影证实有大于70 狭窄 或心梗后3个月仍有心绞痛连续病例作研究对象 国内多中心临床应用研究结果 本次研究共入册508例 接受随机分组者407例 其中反搏组 反搏加常规药物 217例 对照组 单纯常规药物治疗 190例 两组基线资料及治疗药物种类具有良好的可比性 国内多中心临床应用研究结果 治疗2个月后 心绞痛发作频率及NTG耗量两组治疗前后均有显著改善 P 0 05 反搏组的改善优于对照组 组间差异显著 P 0 05 活动平板心电图ST下降1mm所耗时间 反搏组延长32 03 151 71秒 对照组缩短35 98 165 91秒 两组间差异具有统计学意义 P 0 017 国内多中心临床应用研究结果 治疗2个月后24小时心电图心肌缺血总负荷反搏组下降163 85 426 48mm s 对照组上升199 81 652 13mm s 两组相比有一定统计学差异 P 0 056 核素心肌显像缺血半定量计分 反搏组治疗前后总分由5 88 3 50下降至5 21 3 22 P 0 001 对照组改变不大 P 0 1 国内多中心临床应用研究结果 治疗1年后 对主要心血管事件 心血管死亡 心肌梗死或再梗死 及联合终点事件 主要心血管事件 靶血管血运重建术 进行分析 发现主要终点事件对照组发生率高于反搏组 8vs1 7 34 vs0 75 其差异具有统计学意义 Fisher精确概率分析 P 0 012 次要终点事件对照发生率高于反搏组 16vs5 14 68 vs3 75 其差异也具有统计学意义 P 0 001 将治疗方案 单纯药物治疗或药物治疗 反搏治疗 年龄 性别等因素进行筛选 发现治疗方案 P 0 002 与糖尿病 P 0 036 是联合终点事件的独立预测因子 国内多中心临床应用研究结果 治疗方案的回归系数为1 704 相对危险度5 494 1 856 16 265 这些结果表明 体外反搏加药物治疗能改善冠心病患者的心肌缺血 改善患者1年随访时的预后 新型体外反搏装置的现状ThecurrentsituationofECP 美国 多中心研究结果证实其治疗安全 有效FDA认可其治疗美国老年保险 MEDCARE 认同其治疗的费用支出哈佛 耶鲁等著名大学的医学院等专业机构每年有几十篇文章在国际著名杂志发表 全美目前有1000多个治疗中心 America Must Study YESFDA YESMedcare oldpeople sinsurance YESHarvard YuleuniversityhavethedepartmentofECPtreatment alotofresearchingpapersinthecirculationinAmerica AndthetreatmentcenternowisoveronethousandinUSA 欧洲Europe 欧洲 德国 法国 意大利 英国等均有治疗中心 Europe Germany France Italy GreatBritainetc havethetreatmentcenter 亚洲Asia 亚洲 日本 新加坡 马来西亚 韩国 伊朗 黎巴嫩等国家均有治疗中心 Asia Japan Singapore Malaysia Korea Iran Lebanonetc havethetreatmentcenter 中国China 中国 中国是体外反搏发扬光大的摇篮 在经过了数10年的体外反搏装置发展低谷后 国家现已确立了体外反搏的九五和十五攻关课题的研究和发展计划 China ECPisthefirstlypromotedbyChina AfterfifteenyearsoflowvalleyoftheECPdevelopment theNewECPletusrethinkitskeyroleintheclinicaltreatment Nowitisthekeyresearchsubjectsinnationalplanintheyearof1995 2000 2000 2005 体外反博走向世界 ECPallovertheworld 新型体外反搏装置 特点 治疗更安全 有效 设计更合理 治疗更为舒适 治疗变为享受 设计更为轻巧 治疗中噪音明显降低 智能程序高 操作控制简便 运行稳定 使用寿命长 Advantages MoreeffectiveandSafer Treatmentismorecomfortable andenjoythetreatment Thedesigningismorereasonable simple thenoiseismorereducing Highlyintelligent andeasilyoperated Morestableandlongerlife 体外反搏作用机制的研究 一 体外反搏时的血流动力学特征及其对血管内皮细胞作用的生物力学基础体外反搏是在心脏舒张期序贯地加压于小腿 大腿和臀部 驱动血液向主动脉反流 产生舒张期增压波 由此出现的双脉动血流是体外反搏独特的血流动力学特征 反搏过程中双脉动血流 既增加组织器官的血液灌流 又提高了血流切应力 这种双脉动方式及其强度对动脉系统的作用是其他治疗方法不可能实现的 体外反搏作用机制的研究 在急性心肌缺血动物模型上 观察到体外反搏对犬头臂干动脉的切应力的影响 证实随着反搏时间的延长 心肌缺血犬头臂干动脉切应力的正向峰值 负向峰值 平均切应力和切应力的变化范围均显著增加 其中脉动切应力可高达40 50dyn cm2 体外反搏的双脉动血流及其切应力刺激对血管内皮的生长和损伤修复所带来的影响程度和范围目前还不十分清楚 但有两点可以 体外反搏作用机制的研究 肯定 其一 体外反搏增加了血流速度和切应力 其二 切应力的增加能促进血管内皮细胞合成并分泌 表达一系列有利于血管内皮修复 抗氧化 抗动脉粥样硬化损伤的生物活性物质 与此同时 血管内皮细胞被拉长 其长轴与流场方向趋向一致这种变化与切应力大小和持续时间有关 这种形态结构的变化可能是其功能变化的基础 近年在高胆固醇猪动物模型上完成的慢性体外反搏实验 进一步证实上述的对血管内皮的保护效应 体外反搏作用机制的研究 二 体外反搏对内皮功能的影响高分辨率血管超声检测肢动脉血流介导的内皮依赖性舒张功能 flow mediateddilation FMD 是评估内皮功能的一种新手段 它通过检测肱动脉的反应性充血和含服硝酸甘油前后血管内径及血流量的变化来评价血管的内皮功能 研究发现 体外反搏治疗7周后 其FMD与治疗前比较增加了1 7 土0 1 而对照组的FMD与基础值比较变化不明显 体外反搏作用机制的研究 0 1 士0 1 补充外源性NO不能改善FMD 提示体外反搏治疗确实改善了血管内皮本身的功能 体外反搏改善血管内皮功能的确切机制有待进一步的实验研究证实 但体外反搏增加舒张期血流 增加血流切应力 将有利于血管内皮细胞的功能修复 从而有利于动脉粥样硬化损伤的防治 体外反搏作用机制的研究 三 体外反搏对冠状动脉侧支循环的影响EECP显著提高舒张期冠状动脉灌注压 可直接使原已存在的血管吻合支开通 建立侧支循环 EECP引起的高切应力可直接促使血管内皮细胞释放生长因子如血管内皮生长因子 VEGF 纤维细胞生长因子 FGF 血小板衍生生长因子 PDGF 肝细胞生长因子 HGF 等 现认为HGF的促血管新生作用较VEGF更强大 血管生成和血管新生是一极 体外反搏作用机制的研究 其复杂的病理生理过程 这些生长因子及NO在此过程中可能起重要作用 新生的血管发生重构 最终形成具有功能的侧支循环 其始动因素仍是切应力 我国九 五攻关多中心研究发现EECP对侧支循环的建立具有显著地促进作用 适应症 冠心病治疗稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性冠脉综合症 急性心肌梗塞 再狭窄的干预 糖尿病的治疗脑缺血的治疗 其它适应症 其它病历报告和报道的作用 1 改善肝脏微循环障碍所致的肝功能障碍 2 改善血管性肾功能障碍 3 对骨质疏松有辅助治疗作用 4 促进糖脂质代谢降低血脂减少体重 5 对男性性功能障碍有确切疗效 6 对亚健康状态 如办公室综合症 电脑 电视综合症 以及长期缺少运动等有保健康复作用 体外反搏治疗冠心病的适应证 冠心病经冠脉造影确诊 狭窄部位大于80 者常规PCI CABG 以争取症状迅即缓解和运动耐量的提高 特别是左主干或左前降支近段明显狭窄 容易看到术后存活率的提高 但是近年来对下列情况考虑应用EECP治疗日渐增多 体外反搏治疗冠心病的适应证 1 慢性稳定型心绞痛 左心室功能尚可 有1 2支冠脉病变 而左干及前降支近端无阻塞 估计血管重建不可能提高存活率 EECP可以作为重建术之外的另一项选择 2 单支或多支冠脉有严重 弥漫病变 搭桥难以找到适当的部位 用多个小支架作血管腔内成形术亦困难者 可考虑EECP治疗 体外反搏治疗冠心病的适应证 3 估计搭桥术不能降低其病死率 作PCI的成功率也不高者 可考虑EECP治疗 4 血管病变不严重 血管重建似无必要或不可能 而单纯药物又不能满意控制症状者 宜作EECP治疗 5 有慢性稳定型心绞痛 但造影显示冠脉病变不重 无大面积心肌缺血 可以先试行EECP治疗 体外反搏治疗冠心病的适应证 6 历经1次或多次血管重建术 但心绞痛仍反复发作 这类患者采用EECP治疗为数最多 据统计占全美接受EECP病人中的85 以上 7 为预防PCI CABG后再狭窄 重建术后可采用EECP预防 8 医生和病人的意向 医生发现EECP能有效地改善缺血负荷 用以推迟或避免进行血管重建术 病人想减少药物的使用 或想避免血管重建术 或为了改善心功能 提高生活质量 而选择EECP治疗 体外反搏治疗冠心病的适应证 2003年3月 美国FDA批准EECP用于治疗以下疾病 1 稳定型心绞痛 2 不稳定型心绞痛 3 急性心肌梗死 4 充血性心力衰竭 5 心源性休克 禁忌症 1 中至重度的主动脉瓣关闭不全 2 夹层动脉瘤 3 显著的肺动脉高压 4 各种出血性疾病或出血倾向 或用抗凝剂 INR 2 0 5 瓣膜病 先天性心脏病 心肌病 6 活动性静脉炎 静脉血栓形成 禁忌症 7 反搏肢体有感染灶 8 未控制的过高血压 170 110mmHg 9 未控制的心律失常 包括频发过早搏动 但房颤患者仍可获益 10 严重的左心衰竭 11 严重的下肢动脉闭塞性病变 12 妊娠严重的主动脉瓣关闭不全 主动脉瘤及夹层动脉瘤 注意事项 1 血压 170 110mmHg时 应预先将其控制在140 90mmHg以下 2 伴充血性心力衰竭者行反搏治疗前 病情应得到基本控制 体重稳定 下肢无明显水肿 反搏治疗期间应密切监护 3 心率 100bpm者 应控制在理想范围内 80bpm 治疗前1Pre treatmentone 医生在治疗前确定其适应症 排除其禁忌症 Thephysicianshouldfirstlymakesurethatthepatientissuitableforthetreatment indicationsyes contradictionsno 治疗前2Pre treatmenttwo 向治疗的病人介绍治疗情况 同时确定病人的心率 呼吸 血压和体温正常 Letpatientknowthetreatmentclearlyandbesurethatthepatient sHR BR TandBParenormal 治疗前3Pre treatmentthree 病人在治疗前后排空小便 然后着棉织内衣进行治疗 Thepatientshouldurinateandwearthecottonunderclothesbeforetreatment 治疗前4Pre treatmentfour 清洁病人胸前皮肤 贴心电电极 戴指脉探头 Cleartheskin stickECGelectrodes putonfingerprobeasshow 治疗前5Pre treatmentfive 病人居坐囊套中央 紧贴下肢皮肤 捆绑囊套 Patientsitinthemiddleofthecuffs wrapthecuffsclosely 治疗开始Treatmentstart 确定心电指脉血氧正常 启动治疗 治疗中经常观察心电 血氧及治疗指标变化 并询问病人治疗感受 嘱咐病人放