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新生儿静脉营养 1 静脉营养定义 静脉营养也叫胃肠道外营养 对长期不能经口喂养的新生儿和早产儿提供营养的重要方法 分全胃肠外营养 TPN 和部分胃肠外营养 PPN 生后能口服者尽量口服喂养 因可刺激胃肠激素分泌 促进早产儿胃肠功能的成熟低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重 而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似 逐步达到10 20g kg d的体重增长速率 2 静脉营养的适应症 1 严重的新生儿先天性消化道畸形手术治疗前后 脐突出 腹裂 消化道瘘管 肠扭转 2 重大手术前的准备及手术后的支持疗法 3 短肠综合征 4 NEC内科保守治疗患者 5 严重RDS 频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲6 迁延性 顽固性及难治性腹泻 7 无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿 8 严重营养不良者 9 新生儿破伤风而鼻饲有困难者 10 大面积烧伤 3 禁忌症 1 患严重败血症等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用 2 代谢性酸中毒 PH 7 25 必须在纠酸后用3 循环衰竭 肝肾功能不全 尿素氮BUN12 9mmol L 36mg dl 以上者禁用4 严重缺氧 血胆红素在170 200 mol L 10 12mg dl 以上者 不用中性脂肪5 高脂血症 血小板减少 50 109 L 不用中性脂肪6 胆汁淤积7 医疗护理水平不高 不具备监护设备及微量血生化监测技术者 4 途径 中心静脉 从头皮或颈部静脉穿刺 经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉 操作复杂 并发症多 用于高浓度葡萄糖输入 周围静脉 操作简单 并发症少 可维持较长时间静脉营养 适于低渗负荷的营养液 5 静脉营养液的成份 液体的需要量 依胎龄 日龄 体重而异 新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和显性失水 不显性失水受新生儿成熟程度 呼吸次数 环境湿度 啼哭和活动度 增加30 光疗或在辐射保温台 增加80 100 等因素影响 6 新生儿和早产儿基础代谢时水维持量 ml kg d 出生时体重2500g 不显性失水25 5015 3520 30尿40 8050 10025 60粪0 55 105 10总量60 14070 15050 120光疗增加202020 7 不同体重新生儿液体需要量 ml kg d 日龄 体重1000 1499g1500 2499g 25001天60 8050 6040 502天80 10060 8050 703 7天100 12080 10070 902 4周120 180100 150100 150 8 热卡需要量 基础需要及生长两部分 环境温度对能量消耗影响较大 稍低于中性温度即可增加7 8cal kg d 静脉营养短期应用50 60cal kg d即可 如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡 如需每天增长15g kg 则需100 120cal kg d 热能来源以糖50 60 脂肪30 40 蛋白质10 15 为宜 9 早产儿TPN每日90kcal kg 相当于经口喂养的120kcal kg 接受50kcal kg d非蛋白热卡 NPC 及2 5g kg d蛋白即可保持正氮平衡 10 新生儿热卡需要量 足月儿 生后第1周约为60 80kcal kg d第2周约为80 100kcal kg d第3周及以后100 120kcal kg d其中基础代谢所需能量50kcal kg d早产儿 生后第1周内60 80kcal kg d在既定生长期可能要增加能量摄入至120 150kcal kg d 11 胃肠外静脉营养液的成分 氨基酸 蛋白质的基本组成单位脂肪葡萄糖维生素无机盐和微量元素 12 能量物质热卡转化 糖1g4kcal蛋白质1g4kcal脂肪乳1g10kcal配方奶早产儿奶100ml80kcal母乳化奶100ml67kcal无乳糖奶100ml67kcal普通奶100ml58kcal小安素 1岁以上肠道营养奶 100ml100kcal 13 氨基酸的需要量 目的达到正氮平衡早产儿缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外 组氨酸 胱氨酸 牛磺酸也是早产儿所必需 支链氨基酸可在肌肉中代谢供应能量 不增加肝赃负担 需要相对多些 精氨酸有刺激生长激素分泌 增强免疫功能 防止高氨血症的作用 需要量也较大 小儿氨基酸溶液含18 l9种氨基酸 含足量胱氨酸 牛磺酸 成人氨基酸液 甘氨酸 蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高 早产儿用后易产生高苯丙氨酸 高蛋氨酸血症及高氮质血症 对早产儿不利 14 用法 开始剂量0 5 1g kg每天增加0 5 1g kg最大量直至3g kg d 15 脂肪需要量 脂肪乳热量高而渗透压不高 即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度 且提供必需脂肪酸 可防止体重不增和生长迟缓 治疗脂肪酸缺乏症 常用的脂肪乳剂所含的脂肪酸均为长链不饱和脂肪酸10 和20 脂肪乳剂是用甘油配制成等渗液 所含甘油三脂分别为10g及20g dl 磷脂及甘油量相同热卡 10 脂肪乳剂1kcal 1ml 20 为2kcal 1ml 16 用法 开始剂量0 5 1g kg每天增加0 5 1g kg最大量直至3g kg d 17 两种脂肪乳剂的区别 早产儿对20 脂肪乳剂清除率高于10 脂肪乳剂两种制剂均含相同类型和数量的磷脂 而其甘油三脂含量不同10 脂肪乳剂磷脂数量及物理性质均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力早产儿宜选用20 的脂肪乳剂 18 碳水化合物的需要量 葡萄糖最理想 主要提供热能 节省氮消耗 周围静脉营养常用5 12 葡萄糖液 13 刺激血管可发生静脉炎 足月儿输糖速度7 14mg kg min 早产儿输糖速度6 12mg kg min 维持血糖150mg dl时可导致糖尿 1000克早产儿头三天用5 葡萄糖 渐增至10 在静脉营养中 热卡 氮比例应为150kcal 1g 即提供1克氮应提供150 250非蛋白质热卡 氮 克 氨基酸 克 6 25大部分新生儿第二周液体入量可达150ml kg d 葡萄糖18g kg d 浓度 12 5 19 三大产能营养物质的分配比例 碳水化合物50 60 脂肪30 40 蛋白质10 肝素可增加脂肪分解 降低血栓形成及减少局部致病感染 用量为1mg肝素 5g脂质 20 无机盐及微量元素 新生儿和婴儿为派达益儿 含锰 镁 铁 锌 铜碘等 用量为4ml kg d 安达美用于儿童和成人 10ml d 体重 10kg者lml kg d 21 维生素 人体代谢重要的辅酶 TPN时2周不供给维生素可出现维生素缺乏的生化改变TPN时要补充13种维生素 4种脂溶性 A D E K 及9种水溶性维生素 B1 B2 B3 B12 C 烟酸 叶酸 泛酸和生物素 维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近 常用的为水乐维他 水溶性维生素 和维他利匹特 脂溶性维生素 各为1ml kg d 22 热卡计算 静脉营养一般提供60 80Kcal kg肠内联合肠外营养支持时肠外营养补充热卡计算公式为 PN 1 EN 110 70总肠外营养热卡 1 肠内营养热卡 110 体重 70PN parenteralnutrition 和EN enteralnutrition 单位均为kcal kg d 110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值 23 静脉营养的监测 临床检查 患儿的反应 奶量 体温 皮肤 出血点及黄疸 体重 身长 头围 上臂围及皮下脂肪厚度 主要器官如心 肺肝 肾脏检查 实验室检查 血糖 酸碱平衡 电解质 BUN在开始阶段 葡萄糖 氨基酸及中性脂肪未达足量以前每天测一次 达全量代谢稳定后每周查1 2次 钙 镁 磷 胆红素 肝功 白蛋白 甘油三脂每周查一次 24 项目第一周以后临床体征皮肤弹性 囟门qdqd生长参数体重qworTiwqworBiw头围qwqw液体平衡出入量qdqd血常规检查HB WBC RBC PLTBiworTiwqw血液生化检查Na K CLBiwqwCa P MgBiwPrn肝功 SGPT B1qwqworBiw总蛋白 A GqwqworBiwBUN CRqwqworBiw血脂qwqworBiw血糖PrnPrn尿液检查尿qdPrn 25 静脉营养的并发症 操作技术所致 主要是损伤和栓塞 如气胸 血胸 外渗 用肝素可使栓塞发生率下降 液体渗出造成皮下钙沉着 局部坏死和溃疡等 感染 主要是用中心静脉导管的病人 合并感染率15 左右 主要局部感染较多 以细菌和霉菌 26 代谢紊乱 高血糖及高渗状态 输入高渗葡萄糖或高度分解状态如存在败血症时 低血糖 停止输液后反应性低血糖 与胰岛素增高有关 电解质紊乱 继发BNU增高 入量不足高渗脱水或尿素合成增加 高氨血症 用成人氨基酸所致 用精氨酸纠正 高碳酸血症 高浓度葡萄糖可使CO2产生 有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度 27 胆汁淤积性黄疸和肝功能异常 10 40 发生胆汁淤积性黄疸 可能与缺乏某种氨基酸 长期饥饿 胆汁分泌和胆盐形成障碍有关 早产 过量氨基酸输入也是致病因素 肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积 氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关 如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用 28 脂肪乳的副作用 游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白 如胆红素 170 mol L 10mg dl 白蛋白 30g L 3g dl 则中性脂肪不能超过1g kg d 增加感染机会 中性白细胞活动及功能受抑制 细菌 霉菌在脂肪内容易生长 影响肺的弥散功能 脂肪滴沉积在肺毛细血管床 影响气体交换 迟发反应 肝大 黄疸 胆汁淤积 DIC 血小板及白细胞减少 高脂血症 当脂肪乳剂应用量偏大或输注速度过快时会出现高脂血症 应用 全合一 营养液比单独滴注脂肪乳剂产生高脂血症的可能性小 29 脂肪超载综合征 FatOverlordSyndrome 急性发热 贫血 自发性出血 肝脾肿大 DIC 肝脏损害和高脂血症等 白细胞升高 血小板计数下降 凝血酶原时间延长 其发生原因与脂肪乳剂应用剂量过大 4g kg d 单位时间内脂肪输入过多 应用周期过长 或日总量于4 6小时内完成 致血脂肪清除困难 停用脂肪乳剂2周左右出血倾向停止 肝损害者约需3个月才恢复 建议脂肪乳剂一日量控制在12个小时以上滴注或采用allinone输注方式 24小时滴注 用输液泵控制 30 TPN计算 6 5 氨基酸 ml 体重 需量 g kg 6 5 20 脂肪乳 ml 体重 需量 g kg 20 肝素 ml 20 脂肪乳的量 g 25u维他利必特 ml 1ml kg水乐维他 ml 1ml kg安达美 ml 1ml kg5 NaHCO3 ml 液量的1 或2 3ml