CRRT护理查房.ppt

CRRT护理查房重症医学科2014 5 病程简介 患者马某某 男 50岁 系 呕吐 腹泻黄色稀水便1天 入院 PE 神志清楚 精神萎靡 呼吸稍促 脱水貌 皮肤干 弹性欠佳 两瞳孔等大等圆 直径3 0mm 光反射灵敏 口唇干 无紫绀 双侧呼吸运动平稳 两肺呼吸音粗 未闻及明显干湿性啰音 HR118次 分 心律齐 入院后于感染科抗感染 补液 维持酸碱电解质平衡等对症处理及预防并发症 病程简介 患者自入院后无尿 全身水肿明显 次晨急查血常规 WBC23 78X10 9 L N67 8 L24 2 RBC3 46X10 12 L Hb105g LPLT309X10 9 L 肝功能 TB5 0umol L DB0 9umol L TP59 5G L ALT23 5u L AST87 7u L AKP50 2u L r GT14 0u L 肾功能 BUN21 77mmol L Cr789 6umol L UA204 7umol 血糖 GLU32 06mmol L 心肌酶谱 CK2140 6u LCK MB170 4u L CP CO2 7 50mmol L K 6 64mmol L Na 129 0mmol L Cl 90 2mmol L Ca2 2 01mmol L 心电图提示 窦性心动过速 上腹部超声 胆囊大 胆囊壁水肿 双肾实质回声增强 右肾囊肿 前列腺增生 脾大 院内会诊 转ICU行CRRT治疗 诊断 1 感染性腹泻感染性休克2 肺部感染ARDS3 MODS 急性肾衰竭 心肌 胆囊 脾脏受损 4 糖尿病5 内环境紊乱 酸碱失衡 电解质紊乱 主要内容 CRRT的基本概念适应症及禁忌症CRRT血管通路的管理CRRT液体管理CRRT设备的管理CRRT常见报警及处理常见并发症及处理CRRT监护与记录 一 CRRT的基本概念 CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗 又名床旁血液滤过 是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间 连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能 把患者血液引至体外 通过净化装置 连续清除溶质 除去其中某些致病物质 净化血液 对脏器功能起支持作用 达到治疗疾病的目的 在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议 对CRRT定义 分类 命名达成一致 HistoryofContinuousBloodPurification CRRT的基础分类 SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过HVHF 高容量血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHFD 连续静静脉高通量透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 CBP的溶质清除机制 对流 convection 弥散 diffusion 吸附 adsorption CRRT的基本作用原理 滤过 对流基础上的溶质与水分清除透析 弥散基础上的溶质清除吸附 炎性介质 内毒素 对流作用的原理 跨膜压 TMP 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧 弥散作用的原理浓度梯度 半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止 弥散作用的原理 弥散作用的原理溶质的清除 血液 半透膜 透析液 吸附作用的原理 其通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水基团选择性地吸附某些蛋白质 药物和毒物 膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低 膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积 肾脏替代治疗的原理 CBP几种常用方式的比较 方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液 分小 中 大分子物质压力梯度 TMP 前 后稀 水溶性 为驱动力释法 CVVHD弥散为主透析液小分子物质 水溶性 浓度梯度 同置换为驱动力液成分 CVVHDF对流 弥散透析液大 中 小分子物质清除能力置换液 CVVHD CVVH血液灌流吸附 CRRT适应症 肾脏适应症 急性肾损伤合并严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡急性肾衰合并心力衰竭 肺水肿急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴ARDS尿毒症症状加重非肾脏疾病的适应症 多器官功能衰竭MODS急性呼吸窘迫综合征ARDS创伤或挤压综合征脓毒血症或败血症性休克药物或毒物中毒慢性心力衰竭 肝性脑病乳酸酸中毒急性溶血急性重症胰腺炎严重液体潴留或需要大量补液肿瘤溶解综合征过高热等 CRRT禁忌症 无绝对的禁忌症 但下列情况应慎用 颅内出血或颅内压升高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变并有难治性心力衰竭活动性出血及严重凝血功能障碍无法建立合适的血管通路 二 CRRT血管通路的管理 长期通路病人舒适 颈内静脉 锁骨下静脉 易于插入狭窄扭结 股静脉 紧急通路 易于插入良好的血流条件扭结感染 不同的中心静脉导管比较 导管的构造 普通流量侧孔易堵塞 再循环 静脉端 动脉端 静脉端 动脉端 再循环 从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端 动静脉反向连接重复循环高 透析滤过效率可降低20 40 双腔导管使用的注意点 双腔导管使用时需注意 留置导管动静脉端在体表的位置 尤其对带侧孔的导管更需要注意其体表的位置 以尽量减少透析导管动脉端的侧孔与血管壁相贴 更有利于引血通畅 静脉端靠中心侧 常见导管并发症 出血 血肿严密监测 压迫止血心律失常及时调整导管位置感染严格遵循无菌操作原则导管功能障碍调整导管位置或更换导管血栓形成或静脉狭窄拔除导管并对症治疗意外拔管和滑脱充分镇静 加强固定 病人血管通路准备 按无菌操作规程消毒深静脉插管用注射器抽出动脉管腔内残留的肝素水溶液判断导管的流量用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好 判断导管的流量 连接病人 将血滤管路的 端与病人深静脉置管人 端连接开泵 泵速小于100ml min当血液引至滤器的 端时可在采样口抽血测凝血时 肝素前凝血时 血液引至管路 端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管人 端开血泵 逐渐增加血泵速度 密切观察心律 变化当血泵升至所需速度时 再调试补液量 透析液量 除水量逐渐增加 密切观察心律 变化 钙泵从回路端接三通 结束治疗 选择回血程序回血时血泵速度 80 100ml min断开 脉病人端使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液再使用5ml注射器抽取2ml肝素和2ml盐水分别注入留置管最后以无菌肝素帽旋紧 端口 以无菌纱布包裹备用 三 CRRT液体的管理 1 CRRT中需使用大量液体 如何进行液体的配制和管理 2 CRRT中应该如何维持液体平衡 CBP液体的配制 原则 根据人体细胞外液电解质成份及浓度进行配制 可以根据治疗目标的不同而加以调节 注 多器官功能障碍综合征 MODS 患者 机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低 应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸中毒 故需选用碳酸氢盐置换液 HCO3 35mmol L 葡萄糖 10 5mmol L Mg2 0 94mmol L Ca2 1 5mmol L 南京军区总医院CBP成分 Na 140mmol L Cl 110mmol L 置换液配制注意事项 实际配置环境不符合要求 一定要尽可能地注意无菌操作 配方的个体化调整 关于液体平衡 金宝系统内的液体平衡CRRT液体平衡患者液体平衡 CRRT实际净脱水量 系统脱水量 冲水量 碳酸氢钠量 患者的总出入量 其它入量 其它出量 CRRT实际净脱水量 废液量 PBP液体量 置换液量 脱水量 液体平衡的方法 第一步 准确评估单位时间内患者液体的出入量第二步 准确记录及计算单位时间内的液体平衡第三步 准确设置置换液 透析液及超滤液的速度 并能够及时纠正偏差 液体管理目标 清除液体 但不影响心输出量补偿液体 增加有效循环血量不影响肾小球滤过 液体管理的并发症 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多 液体配制或使用错误导致电解质 酸碱失衡 由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染 使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战 液体管理中的监测 检测液体的配方以及测定正确的输入路径液体的配方及配置过程也需严密监控液体挂在正确的位置 确保透析液 置换液以及其他静滴液体不相互混淆 液体管理中医护配合问题 1 配方一定要准确2 脱水计划执行应均匀 缓慢 随病人病情改变而改变3 正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情况CRR 出超由护士执行4 NaHCO3在整个治疗中均匀补充 逐渐纠正酸中毒5 置换液温度37 40 应根据病人情况调节6 静脉营养液 血制品应以泵后输入7 透析液及置换液应分别放置并明确标识8 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量 关于液体管理的注意事项 准确记录冲水量 碳酸氢钠甚至肝素盐水的入量 算出与CRRT相关的出入量 然后根据病人其它的出入量 算出总的出入量 认真做好护理记录 四 设备的管理PrismaFlex常见报警及对策 CRRT设备的管理 泵系统 血泵 超滤泵 置换液泵 透析液泵 血泵前泵循环管路 滤器 管路液体 置换液 透析液平衡秤系统监测系统 CRRT的组件 血液过滤器套件 血管输入装置 双腔导管 抗凝剂 溶液 加温器 CRRT系统 6个泵 含一个肝素泵 提供全面治疗方案 废液泵透析液泵 第二置换液泵血泵前泵 置换液泵置换液泵肝素泵血液泵 CRRT机器 空气 漏血 回输管夾 压 压 压 压 秤 秤 秤 秤 红色 警告性警报 病人危险程度最高需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态红色 故障性警报 安全系统故障需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态黄色 警示性警报 需要采取措施使治疗继续需要操作者采取相应措施血泵和抗凝剂泵仍然正常工作黄色 建议性警报 安全系统的信息提示一种安全系统认为操作者应当了解的状况治疗正常进行 PRISMAFLEXFLEX警报分级 预冲自检未通过的主要原因 排气室监控管路与回输压力传感器连接有泄漏 重新连接 按 重新测试 输入压力范围应选择负值范围 如选择压力范围正确请选择确认 输入压介于 10mmhg至 10mmhg之间 如输入压 动脉压 选择范围为正值 该报警一定会出现 只能按 忽略 键继续治疗 并在该次治疗过程中任何报警后均会跟出无法检测输入压力的报警 且每次需按 忽略 键继续治疗 使用中心静脉导管进行CRRT治疗应选择负值输入压力范围故请按 取消 键 输入压 动脉压 负值变小或上升到正值 应检查导管 血路管的连结处有否松动或脱开 生理盐水做血泵前冲洗时必须增加生理盐水输出时的阻力 避免输入压突然升高 导管位置偏移 动脉端路管扭折等 调整 患者咳嗽 体位改变等 一过性 血流速过高 调整与导管相匹配的血流速 导管或血路管凝血 必要时更换导管或耗材 患者翻身或移动可能引起 导管位置偏移 动脉端路管扭折受压等导致血泵前供血障碍 患者咳嗽或吸痰致引血不畅 导管功能不良 导管动脉端侧孔与与血管壁相贴 导管动脉端血栓形成 血路管动脉泵前段血栓形成 快速调高血流速 设定的血流速超过导管的设计流速 排除以上诸多因素仍无法解决输入压力极端负值报警 应检查输入压力感应器 管路在输入压力接头和血泵之间扭结或夹闭 PrismaFlex机器的工具栏里有自动调校的功能如需手动调校 1 按停止键 使血泵停转 2 用血管钳夹闭动脉采样口前段血路管和输入压接头后段血管3 将输入压力接头取出 4 用无菌注射器抽取无菌生理盐水1ml从采样口注入 5 重新安装输入压力接头 松开血管钳 6 按 继续 键进行治疗 空气探测器报警按 重新测试 后仍不能排除 则结束治疗 待维修矫正后才能使用 手动回血不提供空气监测 需目视回输管路中有没有空气 PRISMAFLEX的其它相关报警 TMP 跨膜压 中空纤维膜两侧压力差 TMP 滤器压 静脉压 2 废液压 正常范围0 300mmHg原因 TMP 0压力壶膜复位TMP300 400mmHg偏高处理 减低置换液流速 减低病人每小时脱水量 增加血流速 增加抗凝剂应用 处理后无法使TMP下降时 应考虑在半小时内更换配套或停止治疗 P 滤器下降压 P 滤器压 静脉压 正常范围0 150mmHg原因 管道夹住或扭结 传感器失灵 漏气处理 降低血流量 但扔 100ml min 如有效继续 无效15min内更换配套或停止治疗 备注 当 P250mmHg并不能有效降低时 请勿回血 以免引起血栓 本配套使用时间达72小时或处理液体达780公升后必须更换配套 造成的原因是在未拉开秤的情况下 对废液袋进行放水或者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警 正确执行更换液袋操作 保持称的稳定 对应操作 按 停止 键并更换配套或结束治疗 尝试矫正报警次数已超过设定的3小时内10次的限制 按 忽略 键忽略该报警60秒 严密监控 五 CRRT常见并发症及处理 技术操作并发症血液外循环意外失血空气栓塞溶血硬水综合征透析液配置错误透析器破膜动静脉管道渗漏体外循环管路凝血热源反应 CRRT急性并发症失衡综合征首次使用综合征肌肉痉挛头痛低血压心率失常心力衰竭 六 CRRT监护与记录 严密观察生命体征 体温 心率 血压 呼吸 血氧饱和度 中心静脉压 观察跨膜压 一般设定在300mmHg 预防凝血和早期发现凝血 监测血电解质及肾功能血管通路的观察 注意观察局部有无渗血 渗液 红肿 并发症的观察 做好基础护理 口腔 皮肤 饮食等 管道护理 严格无菌操作 防止各种管路的脱落 扭曲 并发症的护理心理护理 记录 记录生命体征 每小时一次 有变化随时记录 正确记录输入 排出量 及时调整血泵流速和超滤液量 每班做好置换液的量及脱水量的记录 大夜班