IgA肾病指南解读.ppt

IgA肾病的治疗现状与指南解读 广东省中医院 定义 IgA肾病 全称 系膜增生性IgA肾病 是一项免疫病理描述性的诊断概念 特点 系膜区有以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积 评估肾脏病进展的风险 指南1 建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿 血压和eGFR以评估肾病进展的风险 未分等级 建议观察病理特征以评估预后 未分等级 蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 ReichHN etal JAmSocNephrol2007 18 3177 蛋白尿 g d 6个月测定的均值 IgA肾病治疗的决定因素 临床表现疾病进展危险因素 镜下血尿肉眼血尿急性肾损伤新月体性IgA肾病蛋白尿 1g d肾病综合征高血压GFR进行性下降 IgA肾病的治疗 缓慢进展型IgA肾病的治疗 反复发作的肉眼血尿 抗生素治疗无效 扁桃体切除术 扁桃体切除术 儿童扁桃体切除术的风险 1 住院期间出现并发症 输血 再次手术4 再次入院死亡率 1 15 000 25 000UKNationalTonsillectomyAudit2003 04 抗蛋白尿治疗 指南2 1 2 2 建议给蛋白尿 1g d的患者长期服用ACEI或ARB 1B 如蛋白尿0 5 1g d 儿童蛋白尿0 5 1g 1 73 建议使用ACEI或ARB治疗 2D 蛋白尿 1g d者建议规律随访 ACEI治疗IgA肾病 临床随机对照试验 终点 Ccr下降30 Ccr下降30 蛋白尿增加 CoppoR etal JAmSocNephrol2007 18 1880 RASI治疗IgA肾病的疗效 抗蛋白尿与抗高血压治疗 指南2 3 2 4 蛋白尿1g d者 血压的靶目标值 125 75mmHg 建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI ARB的剂量 以使蛋白尿降至 1g d 2C 不建议用鱼油治疗IgA肾病 2D 缓慢进展型IgA肾病的治疗 糖皮质激素治疗 指南3 1 建议对采用3 6个月合理的支持疗法 包括ACEI或ARB和控制血压 后蛋白尿仍持续 1g d GFR 50ml min的患者给予为期6个月的皮质激素治疗 2B 激素治疗效果 IgA肾病激素治疗10年肾脏存活率情况 PozziC etal JAmSocNephrol2004 15 157 IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗 FrankEitner和JurgenFloege近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实 激素加雷米普利对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利 然而 需要进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美 NatureReviewsNephrologyMay2010 激素 雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病 随机对照临床研究 入选标准IgA肾病 中度组织损伤 G2 蛋白尿 1g deGFR 50ml min 雷米普利 n 49 血压靶目标 120 80mmHg蛋白尿靶目标 1g d雷米普利起始剂量2 5mg d 每月增加1 25mg d 直至蛋白尿降至 1g d激素 雷米普利 n 48 等量的雷米普利加上口服强的松6个月起始剂量1mg kg d 2个月后每月减少0 2mg kg d MannoC etal NDT2009 24 3694 雷米普利 激素 雷米普利 6 17 0 56 0 2 4 6 8 平均年GFR下降 ml min 西拉普利 激素与单用西拉普利治疗IgA肾病 西拉普利 n 30 起始剂量2 5mg d逐步增加剂量1 25mg 次直至5mg d血压靶目标 125 75mmHg激素 西拉普利 n 33 等量西拉普利加口服强的松6 8个月 起始0 8 1mg kg d 2个月 每两周减少5 10mg 病人 IgA肾病 蛋白尿1 5g d eGFR 30ml min设计 前瞻性 随机 开放 LvJ etal AmJKidneyDis2009 53 26 我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设计应该要求患者在试验前停止ACEI或ARB治疗 然后在联合治疗组同时开始ACEI和激素治疗 研究设计 理想的支持疗法 ACEI ARB 血压靶目标 125 75mmHg 他汀类等 6个月后的基准 血压 蛋白尿 GFR 中途退出蛋白尿 3 5g dGFR降低 30 IgA肾病 18 70岁 eGFR 30ml min 蛋白尿 0 75 d 高血压或GFR 90ml min 有效者蛋白尿 0 75g d理想支持疗法检查蛋白尿 如果蛋白尿 0 75g 天 无效者蛋白尿 0 75g 天 合理支持疗法 n 74 合理支持疗法 免疫抑制疗法 n 74 洗脱期 6个月 研究期 3年 EitnerF etal JNephrol2008 21 284 随机 新月体性IgA肾病 新月体 50 IgAN激素 CTX治疗的效果 免疫抑制剂治疗 指南4 1 建议在某些高危IgA肾病患者 GFR 50ml min 肾功能恶化 明显的蛋白尿 但无晚期组织瘢痕化 在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后 采用皮质激素加环磷酰胺 继以硫唑嘌呤 治疗 2D 强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 前瞻性对照研究 38例IgA肾病患者Scr增高 最高3mg dl BallardieFW etal JAmSocNephrol2002 13 142 强的松40 100mg 2年结束 CTX1 5mg kg d3个月 然后硫唑嘌呤1 5mg kg d直至6年 支持疗法 19例 19例 血压维持 160 90mmHg若病人在治疗时接受ACEI治疗 该抑制剂可继续使用 但随后不能改变作为一线治疗 使用CCB和 阻滞剂 BallardieFW etal JAmSocNephrol2002 13 142 强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 前瞻性对照研究 平均动脉压 mmHg 对照组 治疗组 骁悉治疗IgA肾病 MaesBetal KidneyInt2004 FrishGetal NDT2005 TangSetal KidneyInt2005 ChenXetal ZhonghuaYiXueZaZhi2005 免疫抑制试剂 指南4 2 4 4 对于GFR 30ml min的患者 除非有新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化 不建议用免疫抑制治疗 2C 对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗 2B 不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病 非典型IgA肾病的治疗 微小病变伴有肾小球IgA沉积对表现为肾病综合征 病理学改变为微小病变伴肾小球IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗 2B 新月体型IgA肾病对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者 建议按ANCA血管炎的治疗 采用皮质激素和CTX 2D 非典型IgA肾病的治疗 伴有肉眼血尿的急性肾损伤对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者 在肾功能损伤开始后至少5天肾功能无改善者 应进行肾活组织