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儿科学 Pediatrics 1 第一章绪论 第一节儿科学的范围和任务儿科学的定义儿科学是一门研究小儿生长发育规律 提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学儿科学的任务保障儿童健康 提高生命质量 2 研究对象自胎儿至青春期的儿童研究内容儿童生长发育规律及其影响因素各种疾病的发生发展规律以及临床诊疗技术各种疾病的预防措施各种疾病的康复 3 儿科学的范围 涉及小儿时期健康和卫生的问题 预防儿科学 发育儿科学 临床儿科学 呼吸 消化 心血管 血液 神经 肾脏 内分泌 遗传等 新生儿医学 死亡率高 占60 70 儿童保健医学 研究儿童各期正常体格生长 智能和心理发育规律及其影响因素 围生期医学 胎龄28周至出生不满一周的小儿 4 第二节儿科学的特点 儿科学特点个体差异 性别差异和年龄差异非常大对疾病造成损伤的恢复能力强自身防护能力弱注重预防保健 5 基础医学 解剖 必须熟悉各年龄儿童的体格生长发育规律功能 不同年龄儿童的生理 生化正常值各不相同病理 儿童与成人不同 不同年龄的儿童也不相同免疫 小年龄儿童的免疫功能不成熟心理 可塑性强营养与代谢 易发生营养性疾病以及代谢紊乱 6 临床医学 疾病种类 心血管疾病 儿童先天心 成人冠状动脉心脏病白血病 儿童急淋 成人急粒临床表现 常无明显定位症状和体征 常发展快 来势凶诊断 病史 全面的体检 发病的季节和年龄治疗 强调综合治疗 疾病本身的治疗 并发症的治疗 重视护理 支持疗法 重视液体出入量和液体疗法 预后 恢复快 较少转为慢性或留下后遗症预防 强调急性传染病的预防 7 第三节小儿年龄分期 小儿年龄分期的依据解剖 生理 生长发育和疾病发生等具有与年龄相关的规律性小儿年龄分期的目的认识不同年龄的特点 制定适合小儿生长发育和疾病防治要点 8 胎儿期 periodofembryodevelopment 胎儿早期 12周 各系统器官形成胎儿中期 13 28周 器官增大 功能发育 28周形成肺泡胎儿晚期 28 40周 肌肉发育 脂肪积累 9 二 新生儿期 Neonatalperiod 时间 脐带结扎至足28天特点 新生儿疾病发病率高 死亡率高宫内生活 独立个体分娩过程中的损伤 感染先天性畸形措施 帮助适应环境 防治各种新生儿疾病 降低死亡率 开始计划免疫 围产期 PerinatalPeriod 10 三 婴儿期 Infancy 乳儿期 时间 从生后28天至滿1周岁特点 生长发育最快营养性疾病多传染病 感染性疾病均易感措施 营养食品预防感染 计划免疫 11 四 幼儿期 Toddler sAge 时间 1周岁 3周岁特点 生长发育稍慢活动范围增大 智力发育快意外伤害 中毒机会增多 易感措施 喂养预防意外伤害 中毒传染病 感染病的防治 12 五 学龄前期 preschoolage 时间 3岁 小学前 6 7岁 特点 体格发育更慢智力进一步发育措施 道德品质培养防感染 风湿 肾炎等免疫紊乱 13 六 学龄期 schoolAge 时间 6 7岁至12 13岁特点 体格生长渐达成人 生殖系统除外 智能发育更加成熟近视 龋齿精神 情绪 行为教育 14 七 青春期 pubertystage 时间 女11 12岁 男13 14岁开始特点 生长速度达第二次高峰身心健康教育 15 第二章生长发育 人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程生长和发育是儿童不同于成人的重要特点生长 器官 系统的长大和形态变化可用相应的测量值来表示其量的变化发育 细胞 组织 器官的分化完善与功能的成熟 16 第一节生长发育规律 生长发育的特点 1 连续的 有阶段性的过程2 各系统器官的生长发育不平衡神经系统发育较早 生殖系统发育较晚3 个体差异有一定的正常范围 但不是绝对的4 一般规律 由上到下 由近到远 由粗到细 由简单到复杂 由低级到高级 17 一般规律 由上到下 抬头 抬胸 会坐 站立 行走由近到远 从臂到手 从腿到脚由粗到细 从全掌抓握到手指拾取由简单到复杂 先画直线后画圈 图形由低级到高级 先看 听 感觉事物 认识事物到有记忆 思维 分析 判断 18 第二节影响生长发育的因素 遗传因素父母 家族环境因素营养疾病母亲情况社会和家庭环境其他性别 19 第三节体格生长 一 体格生长的规律和测量1 体重 为各器官 系统 体液的总重量 出生时3kg暂时性体重下降或生理性体重下降生后一周 下降3 9 3 4个月增加约3倍前3个月内增加约等于后9个月的增加值2岁后至青春前期年增加约2kg 20 2 体重估计公式 3 12个月 年龄 月 9 kg 2 12个月10kg 1岁 6岁 年龄 岁 2 8 kg 7岁 12岁 年龄 岁 7 5 kg 2 3 意义 易于准确测量评价个体儿童生长发育与营养状况计算用药量和液体量 21 3 方法 22 23 24 2 身高 长 1 头顶至足底的长度 2 出生时 约50cm 1岁 75cm 2岁 约87cm 2岁后每年增长6 7cm2 12岁估计公式 年龄 岁 6 77cm 3 意义 为个体儿童生长发育指标 25 4 测量法 26 27 3 头围 1 以皮尺绕头一周的距离 2 出生时 32 34cm 1岁 46cm 2岁 48cm 5岁 50cm 在2岁以内测量最有价值 3 反映脑的发育 小 脑发育不良 大 脑积水 4 测量法 枕骨粗隆 眉弓上缘 28 29 30 4 胸围代表肺和胸廓的生长出生时 约32cm 1岁 约46cm 等于头围 在生长曲线上形成头 胸围的交叉1岁 青春前期 约为头围 年龄 1cm 31 5 上臂围 间接反映小儿的营养状况 1 5岁 13 5cm良好12 5 13 5cm中等 12 5cm不良 测量法 肩峰至鹰嘴连线中点 与肱骨成直角 32 意义 小儿营养状态 33 6 皮下脂肪 脂肪细胞数目的增加时间 胎儿中期 1岁 2 12岁可增5倍脂肪体积增加时间 胎儿后期至出生时皮下脂肪占全身脂肪的50 测量部位 腹壁 背部等部位的皮脂厚度 34 1 资料分析的方法1 均值离差法 适用于正态分布资料计算简单2 百分位数法 偏正态分布的资料当正态分布时 均值离差法与百分位数法两者的相应数值相当接近常用 计算相对复杂 但较精确 体格生长的评价 35 3 标准差的离差法 Z积分SDS Zscore X SD进行不同质人群间比较 较精确4 中位数法 表示变量的平均水平2 界限点 cut offpoint 的选择X 2SD为离差法的范围P3 P97为百分位数法范围 36 3 测量值的表示参照人群值 以个体儿童的生长状况与当地群体体格生长状况进行比较所采用的资料表格 不够直观生长曲线 优点 直观 可纵向观察 判断某项指标生长趋势有否偏离 37 38 4 体格生长评价的注意事项 测量方法 规范 准确 定期纵向观察 选用合适的参考人群值 评价内容包括发育水平 各种单项指标的综合通过纵向观察 能及时发现生长偏离 生长速度是否正常匀称程度 39 第四节与体格生长有关的其他系统的发育 一 骨骼发育1 头颅骨 头围 骨缝 前囟 后囟骨缝 3 4月闭合前囟 1 0 2 0cm 1 1 5岁半闭合测量法 对边中点连线的长度意义 早闭 头围过小 脑发育不良迟闭 头围过大 甲状腺功能低下饱满 颅内压增高凹陷 脱水后囟 6 8周前闭合 40 2 脊椎 反映脊椎骨的发育 3月 颈椎前凸6月 胸椎后凸1岁 腰椎前凸 41 3 长骨的发育 干骺端骨质融合后 长骨即停止增长骨化中心的出现看反映长骨的生长成熟程度骨龄 用X线检查不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间 数目 形态的变化 并将其标准化婴儿早期 膝部 年长儿 摄左手或腕部X线片 了解腕 掌 指骨的发育1 9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数 1 共10个 10岁出全骨龄落后 生长激素缺乏症 甲状腺功能低下 肾小管性酸中毒超前 真性 性早熟 先天性肾上腺皮质增生症 42 二 牙齿 乳牙 共20只 4 10个月出牙 2 5岁出齐 顺序 先下颌后上颌 自前向后 43 恒牙 共32只 6岁开始 20 30岁出齐出牙迟缓 12个月未出牙佝偻病 营养不良 甲低 21 三体综合征出牙过早 低AKP血症出牙时个别小儿低热 唾液增多 睡眠不安或烦躁等 44 三 生殖系统发育 生后一直处于低水平 静止 10岁后激素水平渐上升 进入青春期才发育青春期持续6 7年 青春前期 10 13岁 第二性征出现 青春中期 14 16岁 体格生长高峰 第二性征全部出现 青春后期 17 20岁 体格生长停止 生殖系统发育完成 45 第五节神经心理发育 神经系统的发育 新生儿脑重370g 为成人脑重的25 1岁脑重900g 为成人脑重的60 4 6岁时1300g 为成人脑重的占90 新生儿神经细胞数目与成人相同 增重的是神经细胞体积增大和树突增多 加长 46 出生时丘脑 下丘脑 苍白球已成熟脊椎髓下端从第2腰椎 胎儿 渐上移至第1腰椎 4岁 神经反射 出生 觅食 吸吮 吞咽 拥抱 握持反射 婴儿 肌腱 腹壁 提睾反射弱 3月以下 肌张力较高 Kernig 2岁以下 Barbinski 47 感知的发育 1 视感知 出生 视觉感应功能 3 4月 看自己的手 头眼协调好 6 7月 目光可随上下移动的物体而移动 18月 区别形状 2岁 区别垂直与横线 5岁 区别颜色2 听感知 3 4月 头可转向声源 7 9月 确定声源 语言 13 16月 听懂自己的名字 4岁 听觉发育完善 48 3 味觉和嗅觉味觉 出生 已能区别甜 酸 4 5月 较完善嗅觉 出生 已初步发育成熟 3 4月 区别愉快 不愉快的气味 7 8月 对芳香有反应4 皮肤感觉触觉 新生儿已很灵敏痛觉 新生儿较迟钝 于第2月改善温度觉 很灵敏 49 三 运动的发育 1 大运动 平衡 抬头 3月 坐 6月双手撑住坐 爬 7 8月渐双上肢向前爬 站 走 跳 11月独站片刻 15月独走稳 24月双足并跳 2 细动作 新生儿 双手握拳 3 4月 握持反射消失 9 10月 用拇 食指拾物 18月 叠2 3块积木 2岁可叠6 7块 50 51 四 语言的发育 新生儿哭叫 3月咿呀发音 1岁说单词 2岁说简单句子 52 五 心理活动的发展 人心理包括 感觉 记忆 思维 想象 情绪 性格条件反射形成标志着心理活动的开始1 注意 婴儿无注意 5 6岁能控制好自己的注意力2 记忆 包括感觉 短暂记忆和长久记忆长久记忆 再认 重现1岁以内 只有再认 无重现幼儿 机械记忆 理解力增强 逻辑记忆 53 具体形象思维以具体事物的形象进行联想逻辑思维概念 判断 推理 1 3岁 直觉活动思维 3 6岁 初步抽象概括性思维 6 11岁 开始综合分析 分类比较的抽象思维 3 思维 理解 记忆 综合分析 54 4 想象 新生儿无想象 1 2岁想象萌芽 3岁出现初步想象 学龄儿开始有意想象和创造性想象5 意志 初生时无意志婴幼儿意志萌芽积极的意志 自觉 坚持 果断 自制消极的意志 依赖 顽固 易冲动 55 6 情绪 情感 情绪是对事物情景 观念所产生的主观体现和表达婴幼儿情绪 时间短暂 反应强烈 容易变化 外显而真实 易冲动和反应不一致情感 初级好 不好 喜欢 不喜欢发展信任 安全 同情 友谊 荣誉感 56 7 个性和性格 婴儿期 依赖幼儿期 有一定的自主性 违拗 依赖学龄前 主动性增强 失败时失望 内疚学龄期 自信 自卑青春期 基本定型 57 8 早期的社会行为 新生儿 对声音有反应3月 头随声音转动6月 可表现认生1岁 可表演拍手游戏1岁半 开始有自我控制能力 58 表2 2小儿神经精神发育过程年龄粗 细动作语言适应周围人物的能力与行为新生儿无规律 不协调动作 紧握拳能哭叫铃声使全身活动减少2月直立及俯卧位时能抬头发出和谐的喉能微笑 有面部表情 音眼随物转动3月仰卧位变为侧卧位 用手摸东咿呀发音头可随看到的物品或听西到的声音转动1800 注意自己的手4月扶着髋部时能坐 可在俯卧位笑出声抓面前物体 自己玩弄时用两手支持抬起胸部 手能手 见食物表示喜悦 握持玩具 较有意识的哭和笑5月扶腋下能站得直 两手各握一能喃喃地发出伸手取物 能辨别人声 玩具单词音节望镜中人笑 59 续表年龄粗 细动作语言适应周围人物的能力与行为6月能独坐一会 用手摇能认识熟人和陌生人 自拉玩具衣服 自握足玩7月会翻身 自己独坐很久 能发 爸爸 能听懂自己的名字 自握将玩具从一手换人另一手 妈妈 等复饼干吃但无意识8月会爬 会自己坐起来 重复大人所注意观察大人的行动 开始躺下去 会扶着栏杆站发简单音节认识物体 两手会传递玩具起来 会拍手9月试独站 会从抽屉中取能懂几个较看见熟人会手伸出来要人抱 出玩具复杂的词句 或与人合作游戏如 再见 等10 11月能独站片刻 扶椅或推开始用单词 能摹仿成人的动作 招手 能车走几步 拇 食指一个单词表示再见 抱奶瓶自食对指拿东西很多意义 60 续表年龄粗 细动作语言适应周围人物的能力与行为12月独走 弯腰拾东西 能叫出物品的对人和事物有喜憎之分 穿会将圆圈套在要棍名字 如灯 衣能合作 用杯喝水上碗 指出自己的手 眼15月走得好 能蹲着玩 能说出几个词能表示同意 不同意能叠一块方木和自己的名字18月能爬台阶 有目标能认识和指出会表