中国双相障碍防治指南(2025版)

中国双相障碍防治指南（2025版）一、总则（一）编制目的与原则本指南由中华医学会精神医学分会牵头制定，基于循证医学核心原则，系统整合2020-2024年国内外高级别研究证据（含鲁拉西酮双相抑郁Ⅲ期试验、aiTBS物理治疗研究等）、中国人群临床数据及精神卫生资源可及性现状，构建精准化、分层次、全周期的防治体系。核心原则包括：分型施治，首次明确双相Ⅰ型（BD-Ⅰ）与双相Ⅱ型（BD-Ⅱ）为异质性疾病实体，实施差异化干预；循证为本，优先纳入1A/2A类证据，兼顾基层临床可行性；中国特色，突出国产创新药物、医保政策衔接及精神卫生服务均等化要求；全人管理，整合药物、心理、物理及社会支持干预，重视功能康复与复发预防。（二）适用范围覆盖全国各级医疗机构精神科、心理科、身心医学科医师，以及社区卫生服务中心、精神卫生防治机构专业人员，适用于双相障碍的筛查、诊断、分型、急性期治疗、巩固维持治疗、特殊人群管理、不良反应处置及长期随访全流程，为临床决策、公共卫生干预及患者自我管理提供标准化依据。（三）疾病定义与流行病学特征双相障碍（bipolardisorder,BD）是一类以躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作交替或循环出现为核心特征的慢性心境障碍，病因涉及遗传（遗传度60%-80%）、神经生物学（多巴胺/血清素系统失衡、海马体容积改变）及心理社会因素（应激事件、睡眠紊乱）。中国最新流行病学数据显示，18岁及以上人群终身患病率0.68%，男女比例1:1.2，平均发病年龄30岁，具有高复发率（年复发率35%以上）、高自杀风险（自杀率是普通人群的10-20倍）、高共病率（40%合并焦虑障碍，25%合并物质使用障碍）及高致残性特点。截至2020年，全国登记在册严重精神障碍患者中双相障碍占比15.2%，规范管理率89.01%，但东西部精神卫生资源差距显著（西部医师密度仅为东部1/7）。二、诊断与分型（一）诊断标准参照ICD-11与DSM-5-TR诊断体系，结合中国临床实践制定核心诊断标准：核心症状要求：躁狂发作：以情绪高涨或易激惹为核心，持续≥1周，伴至少3项典型症状（语量增多、思维奔逸、活动增多、夸大观念、睡眠需求减少、鲁莽行为等），严重损害社会功能或需住院治疗；轻躁狂发作：核心症状同躁狂，但程度较轻，持续≥4天，社会功能无显著损害，无需住院；抑郁发作：以心境低落为核心，持续≥2周，伴至少4项典型症状（思维迟缓、意志活动减退、认知功能损害、睡眠障碍、食欲减退、自杀意念等）。病程标准：需明确存在至少1次躁狂/轻躁狂发作与1次抑郁发作，发作间期可部分或完全缓解；排除标准：排除器质性疾病（甲状腺功能异常、脑器质性病变）、精神活性物质所致心境障碍及精神分裂症等其他精神障碍。（二）临床评估体系1.基础评估流程病史采集：详细询问发作频率、持续时间、症状特征、既往治疗史、家族史（一级亲属患病史需重点记录）及心理社会应激因素；体格检查与实验室检查：常规行血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、糖脂代谢检测，必要时完善梅毒、HIV筛查及精神活性物质浓度检测，排除躯体病因；精神检查：通过面谈评估心境状态、思维形式、意志行为、自知力及有无精神病性症状（幻觉、妄想）。2.量表评估工具（推荐级别）躁狂症状：杨氏躁狂量表（YMRS）（Ⅰ级推荐，1A类）、Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）（Ⅱ级推荐）；轻躁狂筛查：32项轻躁狂症状清单（HCL-32）（Ⅰ级推荐）、心境障碍问卷（MDQ）（Ⅰ级推荐，灵敏度73%，特异度81%）；抑郁症状：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙哥马利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）（均为Ⅰ级推荐）、抑郁自评量表（SDS）（Ⅱ级推荐）；混合特征评估：双极性指数量表（BPx）、临床实用DSM-5抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）（均为Ⅱ级推荐）。3.生物学标记物检测（2025版新增）推荐检测：血清脑源性神经营养因子（BDNF）（抑郁发作期降低，治疗有效后回升）、炎症因子（IL-6、TNF-α升高提示复发风险增加）；探索性检测：对早发（≤25岁）或有家族史患者，可讨论进行基因检测（如ANK3、CACNA1C基因），辅助病因判断与预后评估（Ⅱ级推荐，2B类证据）。（三）分型标准（核心更新）基于发作特征与临床预后，分为4类核心亚型：双相Ⅰ型（BD-Ⅰ）：至少1次躁狂发作（可伴抑郁发作），以躁狂症状突出为特征，社会功能损害显著，自杀风险集中于躁狂发作后期或抑郁转换期；双相Ⅱ型（BD-Ⅱ）：至少1次轻躁狂发作+1次抑郁发作，无躁狂发作史，抑郁发作更频繁且持续时间更长，常伴发焦虑、强迫症状；环性心境障碍：持续≥2年的心境不稳定，反复出现轻躁狂样与抑郁样症状，但未达轻躁狂/抑郁发作诊断标准，社会功能轻度受损；其他特定/未特定双相及相关障碍：包括混合特征为主型、快速循环型（1年内发作≥4次）、季节相关性发作等特殊表现形式。（四）鉴别诊断与精神分裂症鉴别：BD发作期精神病性症状（如夸大妄想）与心境症状协调一致，呈间歇性发作，无思维破裂、情感淡漠等核心阴性症状；精神分裂症以持续性病程为主，精神病性症状独立于心境状态，伴人格改变（1A类证据）；与单相抑郁障碍鉴别：关键在于是否存在轻躁狂/躁狂发作史，对抑郁发作频繁、早年起病、家族中有双相障碍史的患者，需用HCL-32/MDQ量表筛查，避免误诊（Ⅰ级推荐）；与注意缺陷多动障碍（ADHD）鉴别：ADHD起病于儿童期，呈慢性持续性病程，无明确发作性心境波动，核心症状为注意力不集中、多动冲动（2A类证据）；与经前期紧张症鉴别：症状与月经周期密切相关，月经来潮后自发缓解，无独立的轻躁狂/抑郁发作期（2B类证据）。三、治疗原则与总体策略（一）治疗目标急性期：快速控制躁狂/抑郁核心症状，缓解精神病性症状，防范自杀、冲动伤人等危险行为；巩固期（急性期后3-6个月）：维持症状缓解，预防复燃，促进社会功能恢复；维持期（巩固期后）：预防复发，稳定心境，优化社会功能与生活质量，降低疾病负担。（二）治疗原则综合治疗：联合药物治疗（核心）、心理治疗、物理治疗及社会支持干预，避免单一治疗模式；个体化治疗：根据分型、发作类型、年龄、性别、共病情况、药物耐受性及患者意愿制定方案；心境稳定剂优先：无论何种亚型，心境稳定剂均为基础治疗药物，抗抑郁药需谨慎使用（尤其BD-Ⅱ）；全病程管理：建立长期随访机制，动态评估疗效与不良反应，及时调整治疗方案；家庭参与：开展家庭治疗与健康教育，提升家属照护能力，减少不良家庭环境对疾病的影响。（三）治疗流程急性期：优先控制急性症状，选择起效快、安全性高的药物组合，必要时联合物理治疗；巩固期：延续急性期有效方案，逐渐减少抗精神病药剂量，强化心理治疗与社会功能训练；维持期：简化治疗方案，以单一心境稳定剂为主，定期监测复发预警信号（如睡眠改变、情绪波动），调整维持剂量。四、药物治疗（一）心境稳定剂（核心治疗药物）1.经典心境稳定剂锂盐：适用人群：BD-Ⅰ维持期首选（1A类证据），对躁狂发作疗效确切，可降低自杀风险40%；用法用量：起始剂量500mg/d，分2次服用，逐渐滴定至血药浓度0.6-0.8mmol/L（维持期）、0.8-1.2mmol/L（急性期）；监测要求：治疗前及治疗中定期检查肾功能、甲状腺功能、电解质，每1-3个月监测血药浓度；不良反应：震颤、多尿、体重增加，严重不良反应为肾毒性、甲状腺功能减退，需及时调整剂量。丙戊酸盐：适用人群：躁狂发作（尤其混合特征）、快速循环型BD首选（1A类证据），对BD-Ⅱ抑郁发作辅助治疗；用法用量：起始剂量500mg/d，分2次服用，最大剂量不超过2000mg/d，血药浓度监测范围50-100μg/mL；不良反应：胃肠道不适、脱发、体重增加，长期使用需监测肝功能与凝血功能，孕妇禁用（致畸风险）。2.新型心境稳定剂拉莫三嗪：适用人群：BD-Ⅱ首选（1A类证据），对抑郁发作疗效显著，转躁风险低（<5%）；用法用量：起始剂量25mg/d，每2周递增25-50mg，目标剂量100-200mg/d，需缓慢滴定（降低皮疹风险）；不良反应：皮疹（发生率5%-10%，严重者需停药）、头痛、头晕，无明显代谢副作用。鲁拉西酮：适用人群：双相抑郁发作一线药物（1A类证据），BD-Ⅰ躁狂发作辅助治疗；用法用量：抑郁发作30-80mg/d（qd，与食物同服），躁狂发作40-120mg/d；不良反应：嗜睡、静坐不能，无明显体重增加与代谢紊乱，耐受性良好。（二）抗精神病药物1.第二代抗精神病药（首选）奥氮平：躁狂发作急性期一线选择（1A类证据），尤其适用于伴精神病性症状或混合特征者，起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，不良反应为嗜睡、体重增加、代谢异常；阿立哌唑：躁狂发作与维持期治疗，起始剂量10-15mg/d，不良反应为静坐不能、头痛，无明显体重增加；喹硫平：双相抑郁发作一线药物（1A类证据），起始剂量100mg/d，逐渐增至300-600mg/d，不良反应为嗜睡、头晕、体位性低血压。2.长效注射抗精神病药（2025版新增推荐）适用人群：medication依从性差、反复复发的BD-Ⅰ患者（1B类证据）；推荐药物：帕利哌酮缓释注射剂（每月1次）、利培酮微球（每2周1次），可显著降低复发率30%以上。（三）抗抑郁药物（谨慎使用）1.使用原则仅用于抑郁发作严重（MADRS评分≥30分）或持续≥4周的患者，必须与心境稳定剂联用（禁止单用）；BD-Ⅱ患者优先选择具抗抑郁作用的心境稳定剂（如拉莫三嗪、喹硫平），仅在疗效不佳时联合抗抑郁药；首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），避免使用三环类抗抑郁药（转躁风险高）；抑郁症状缓解后逐渐停用（巩固期内），维持期不推荐常规使用。2.推荐药物舍曲林、艾司西酞普兰（1B类证据），起始剂量为常规剂量的1/2，逐渐滴定，监测转躁信号（如情绪突然高涨、睡眠减少）。（四）药物治疗方案推荐（按分型与发作类型）分型/发作类型一线方案二线方案三线方案BD-Ⅰ躁狂发作奥氮平+锂盐/丙戊酸盐；鲁拉西酮喹硫平+丙戊酸盐；阿立哌唑MECT；长效注射抗精神病药BD-Ⅰ抑郁发作鲁拉西酮；喹硫平+拉莫三嗪拉莫三嗪+SSRI（小剂量）aiTBS；氯胺酮（探索性）BD-Ⅱ抑郁发作拉莫三嗪；喹硫平鲁拉西酮+拉莫三嗪小剂量SSRI+心境稳定剂快速循环型丙戊酸盐+拉莫三嗪喹硫平+丙戊酸盐锂盐+第二代抗精神病药维持期（BD-Ⅰ）锂盐；拉莫三嗪奥氮平；长效注射剂丙戊酸盐+阿立哌唑维持期（BD-Ⅱ）拉莫三嗪；喹硫平锂盐（小剂量）鲁拉西酮（五）医保政策衔接2025年国家医保新规将双相障碍治疗药物纳入严重精神障碍门诊高比例报销范围，门诊报销比例达95%，涵盖利培酮、奥氮平、锂盐、拉莫三嗪等核心药物，无年度报销限额，支持家属代领报销（需携带患者医保卡、病历及代领委托书）。五、心理治疗与社会支持（一）核心心理治疗技术（按推荐级别）1.Ⅰ级推荐（1A类证据）认知行为疗法（CBT）：针对情绪认知偏差（如抑郁期负性思维、躁狂期夸大观念），通过认知重构、行为激活等技术改善症状，降低复发率，疗程12-16周（每周1次）；社会节律疗法（IPSRT）：聚焦睡眠-觉醒周期、饮食、社交活动的规律性调整，修复生物节律紊乱，尤其适用于BD-Ⅱ及快速循环型患者，疗程8-12周。2.Ⅱ级推荐（2A类证据）人际治疗（IPT）：针对人际关系冲突、角色转换等应激因素，改善人际功能，减少情绪波动，疗程12周；家庭治疗：改善家庭沟通模式，减少情感表达过度或情感疏远，提升家属照护能力，疗程8-10周（含患者与家属共同参与环节）。3.Ⅲ级推荐（2B类证据）正念认知疗法（MBCT）：缓解焦虑共病症状，提升情绪调节能力；认知行为疗法-失眠（CBT-I）：针对睡眠障碍（BD常见并发症），改善睡眠质量，间接稳定心境。（二）社会支持干预社区康复：开展职业康复、社交技能训练，帮助患者回归家庭与社会；同伴支持：建立患者互助小组，分享疾病管理经验，减少病耻感；健康教育：向患者及家属普及疾病知识、复发预警信号（如睡眠改变、情绪波动、社交退缩）及药物依从性重要性，提升自我管理能力。六、物理治疗（一）无抽搐电休克治疗（MECT）适用人群：躁狂发作严重冲动伤人、抑郁发作有强烈自杀意念或木僵状态，药物治疗无效或不耐受者（1A类证据）；治疗参数：每周2-3次，疗程6-8次，BD-Ⅰ躁狂发作适用时机较前版指南提前，强调“症状严重期尽早干预”；安全性：不良反应为短暂性记忆减退（治疗后1-3个月恢复），无长期神经认知损害。（二）重复经颅磁刺激（rTMS）1.加速theta爆发式磁刺激（aiTBS）（2025版新增Ⅰ级推荐）适用人群：双相抑郁发作（尤其药物治疗不佳者），1A类证据显示治疗4周后MADRS评分显著降低（Cohen’sd=-2.19），50%患者达临床缓解；治疗参数：刺激左侧背外侧前额叶皮层，每日1次，每次19分钟，疗程4-6周。2.常规rTMS适用人群：轻中度躁狂发作、抑郁发作辅助治疗，每周5次，疗程4-6周，不良反应为局部头痛（发生率<10%，可自行缓解）。（三）经颅直流电刺激（tDCS）（Ⅱ级推荐）适用人群：残留症状（如轻度抑郁、睡眠障碍），通过调节大脑皮层兴奋性改善症状，每日1次，每次20分钟，疗程2-4周，耐受性良好。七、特殊人群管理（一）儿童青少年双相障碍（≤18岁）诊断要点：症状不典型（易表现为易怒、行为冲动而非典型躁狂），需结合家长/教师报告及量表评估（如儿童躁狂量表CMRS）；治疗原则：优先非药物干预（CBT+家庭治疗+社会节律管理），药物治疗需严格评估利弊；药物推荐：奥氮平（躁狂发作）、拉莫三嗪（抑郁发作），起始剂量为成人的1/2-1/3，缓慢滴定，监测生长发育与代谢指标；特殊干预：避免学业压力过大，建立规律作息，加强学校与医疗机构联动。（二）老年双相障碍（≥65岁）评估工具：采用老年综合评估（GA）替代单纯年龄分层，关注认知功能、躯体共病及药物耐受性；药物治疗：优先选择安全性高、代谢影响小的药物（如拉莫三嗪、阿立哌唑），起始剂量为成人的1/3-1/2，避免锂盐（肾毒性风险高）；非药物干预：强调家庭照护与社区支持，预防跌倒、感染等并发症，合并认知功能下降者联合认知训练。（三）孕妇及哺乳期女性孕前管理：病情稳定≥6个月再计划妊娠，由精神科与产科医师共同评估风险；孕期治疗：避免使用丙戊酸盐（致畸风险高）、锂盐（妊娠后期需监测血药浓度），优先选择奥氮平（风险等级C类）；哺乳期治疗：推荐喹硫平、阿立哌唑（乳汁中浓度低），用药期间可继续哺乳，监测婴儿睡眠、食欲及发育情况；非药物干预：全程联合IPT+家庭治疗，减少应激因素。（四）共病患者管理共病焦虑障碍：优先强化心境稳定剂治疗，联合CBT+正念干预，避免单独使用抗焦虑药（可能诱发躁狂），必要时联用小剂量喹硫平（具抗焦虑作用）；共病物质使用障碍：同步开展脱瘾治疗+动机性访谈，选择无滥用潜力的药物（如拉莫三嗪、阿立哌唑），加强家庭与社会监督；共病躯体疾病（如糖尿病、高血压）：选择代谢影响小的药物（如鲁拉西酮、阿立哌唑），联合内科医师制定综合管理方案，定期监测代谢指标。（五）男性双相障碍特点：躁狂发作更易表现为冲动、冒险行为（如酗酒、飙车），治疗依从性较低；干预重点：加强健康教育与家庭支持，提高治疗依从性，躁狂发作期需防范冲动伤人、财产损失等风险。八、治疗相关不良反应管理（一）药物不良反应1.代谢综合征（奥氮平、喹硫平相关）监测：治疗前及治疗中每3个月监测体重、血糖、血脂；干预：饮食控制+规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），必要时换用代谢影响小的药物（如鲁拉西酮、阿立哌唑），血糖升高者可联合二甲双胍治疗。2.锥体外系反应（抗精神病药相关）表现：静坐不能、震颤、肌张力增高；干预：减少药物剂量，联用苯海索（2-4mg/d），严重者更换药物。3.锂盐相关不良反应肾毒性：定期监测肾功能，血肌酐升高>30%需减量或停药；甲状腺功能减退：每6个月监测TSH，异常者补充左甲状腺素。4.皮疹（拉莫三嗪相关）轻度皮疹（斑丘疹）：暂停用药并观察，避免日晒；严重皮疹（Stevens-Johnson综合征）：立即停药并急诊处理。（二）物理治疗不良反应MECT相关记忆减退：无需特殊处理，治疗后1-3个月可自行恢复，避免同时使用抗胆碱能药物；rTMS相关头痛：治疗后多饮水，必要时服用对乙酰氨基酚，症状持续者调整刺激参数。（三）免疫相关不良反应（探索性治疗相关）针对免疫治疗（如氯胺酮类）可能出现的甲状腺功能异常、皮疹，采用分级管理：1级密切监测，2级暂停治疗+糖皮质激素，3-4级永久停药。九、随访与监测（一）随访频率急性期：每1-2周1次（门诊/社区随访），病情不稳定者每周2次；巩固期：每2-4周1次；维持期：病情稳定者每3-6个月1次，复发