儿童社区获得性肺炎PPT课件.ppt

儿童社区获得性肺炎管理指南 上 1 参考文献 中华医学会儿科分会呼吸学组 中华儿科杂志 编委会儿童社区获得性肺炎管理指南 上 下 中华儿科杂志2007年第2 3期 2 社区获得性肺炎的定义 CAP CAP communityacquiredpneumonia是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 是相对于医院内肺炎 NP nosocnmial pneumonia 而言 或称为HAP 3 CPA定义解读 CAP的定义强调 1 肺炎 而不是通常泛指的下呼吸道感染 CAP是肺实质和肺间质部位的急性感染 引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状 通常有发热 咳嗽 呼吸增快 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 肺部湿性罗音 和管状呼吸音等呼吸道症象 并且有胸部X线的异常改变 本指南不涉及吸入性 过敏性 尿毒症等非感染性肺炎 4 CPA定义解读 2 CAP是在院外发生 又有与住院关联的时间概念 其中包括部分患儿肺炎发生在社区 但是发病在医院内 也即入院时处于处于肺炎潜伏期内的肺炎 3 原本健康的儿童 这是处于CAP病原学评估的考虑 一个有免疫拟制的患儿 其CAP病原学评估应参照NP病原学 研究病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素 如果使用过抗生素 CAP常见的病原菌可能被拟制或杀灭 造成病原学假阴性 5 病原学 1 病毒病原常见呼吸道合胞病毒 RSV 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 呼肠病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 单纯疱疹病毒 水痘带状疱疹病毒 肠道病毒等 最新的还有人类偏肺病毒 HMPV SARS病毒 人禽流感病毒等 6 病原学 2 细菌病原常见的包括肺炎链球菌 SP 流感嗜血杆菌 HI 金黄色葡萄球菌 SA 卡它莫拉杆菌 MC 肠杆菌科细菌 还有百日咳杆菌 HI主要是3个月 5岁小儿肠杆菌 B族链球菌 SA多见于6个月以内的小婴儿 注意结核分支杆菌作为小儿CAP的病原的可能 7 病原学 3肺炎支原体 MP 肺炎衣原体 CP 沙眼衣原体 CT 嗜肺军团菌 LP 是小儿CAP的重要病原 其中前两者多见于学龄期和青少年感染MP是5 15岁儿童CAP常见病原体 占10 30 CT是6个月以内 尤其是3个月以内小儿 占0 20 是CAP常见的病原体之一 CP多见于5岁以内 占0 20 LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一 8 病原学 4混合感染儿童CAP混合感染几率为8 40 年龄越小 混合感染的几率越高 有研究表明 双病毒或双细菌感染各占0 14 细菌和病毒混合感染占3 30 9 影响CAP病原检测结果的因素 1 年龄与季节2检测技术的敏感性和特异性 判断标准的非同一性3地域 年代 环境 社会经济4 研究期间同时存在某种病原学的流行5 20 60 CAP病例无法做出病原学诊断 10 11 12 临床特征 CAP患者可有发热 咳嗽 喘憋 呼吸增快 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 屏气 胸痛 头痛 腹痛等症状 13 一症象诊断价值 1 发热 高热 腋温 38 5度 伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵 发热等所导致 应视为病情危重 2 吸气性凹陷和呼吸频率增快 RR WHO对 5岁儿童呼吸增快的判定标准 60次 分 2 12月RR 50次 分 12月 RR 40次 分呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有最高的敏感性和特异性 14 症象诊断价值 3 呼吸困难对肺炎提示性比呼吸增快更强4 喘鸣对判断婴幼儿肺炎的严重程度没有帮助 约30 支原体肺炎可出现喘息 多见于年长儿 15 二 临床征象对病原学的提示 1 细菌性下呼吸道感染特征 1 腋温 38 5度2 呼吸增快3 存在胸壁吸气性凹陷4 可有两肺干湿罗音 几乎没有喘鸣音 如果有喘鸣者 首先应该考虑病毒或者MP感染所致或伴有基础性疾病 5 临床体征和肺X线片呈肺部实变症象 而不是肺不张 6 尤其注意可能存在其他病原菌感染 16 肺炎链球菌 病初不一定有咳嗽 一旦有细胞溶解 组织碎屑排入气道 则可能出现咳嗽 起病多有发热 可有畏寒 呼吸增快 甚至呼吸困难 胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状 要警惕超抗原反应所导致的肺炎链球菌性休克 17 葡萄球菌性肺炎 其起病时与肺炎链球菌不容易区分 发热 中毒症状明显 容易在短时间内形成肺脓肿 早期胸片症象少 后期胸片多形性是其特征 可同时出现肺侵润 肺大泡 脓胸 脓气胸 18 流感嗜血杆菌性肺炎 HI 以婴幼儿为主 我国没有HIB预苗 HI性肺炎是我国常见细菌性肺炎之一 特征 起病缓慢 常有痉挛性咳嗽 或喘息 全身症状重 中毒症状明显 小婴儿多并发脓胸甚至败血症 脑膜炎等 胸片可示粟粒状阴影 常常继发于流行性感冒 19 大肠杆菌性肺炎 常见于新生儿或小婴儿 多为双侧支气管肺炎 全身症状极危重 常常并发败血症以及休克 体温与脉搏不成正比 常有脓胸但肺脓肿少见 20 百日咳肺炎 可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎 也可以并发或继发其他病原肺炎 21 病毒性下呼吸道感染特征 1 多见于婴幼儿 2 喘鸣症状常见3 腋温一般 38 5度4 明显胸部吸气性凹陷5 肺部多有过度充气6 RR正常或加快 7 胸片提示肺部过度充气 1 4存在肺不张 严重者存在大叶性肺不张 22 支原体下呼吸道感染特征 1 多见于学龄期儿童2 多有咳嗽 发热 部分患儿有喘鸣 关节痛 头痛和肺部罗音3 胸片呈肺部间质侵润性 小叶性 大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 23 沙眼衣原体肺炎特征 新生儿常有非特征性断续咳嗽 细干湿性罗音比喘鸣音多见 胸片有侵润阴影 特征性体征 50 新生儿期有眼部粘稠分泌物病史 无发热或仅有低热 部分患儿外周血噬酸性粒细胞升高 24 拍摄胸X线片的指征 轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片 2月 5岁急性下呼吸道感染患者拍摄胸片不能影响转归根据临床征象考虑CAP的应给予摄胸片 后前位或前后位 25 胸片的随访 非重症CAP患者 平均住院5 7天 不必强调胸片复查 下列情况之一应该强调复查胸片 1 所有肺叶不张的CAP患者应该接受胸部X线检查的全部随访和观察 2 有圆形病灶的CAP患儿 以确保不漏诊儿童肺部肿瘤3 症状持续者应随访胸片 但对急性无并发症CAP患者无复查胸片的价值 26 实验室检查 一般检查 血常规 CRP 血沉 ESR 降钙素原 PCT 脉搏血氧饱和度测定血清尿素和电解质CAP特异性病原学微生物检测 27 不同年龄期小儿CAP病情严重程度评估 年龄轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温 38 5度腋温 38 5度呼吸增快 70次 分RR 70次 分 排除发热哭吵等影响因素 胸壁吸气性凹陷鼻扇 紫绀 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟等正常进食拒食年长儿童腋温 38 5度腋温 38 5度呼吸增快 50次 分RR 50次 分 除外发热 哭吵等因素 鼻紫绀 呼吸呻吟 等无脱水征象有脱水征象 28 住院指征 具备下列一项就可收住院1 呼吸空气条件下 SAO2 0 92 海平面 或70次 分 婴儿 50次 分年长儿 排除发热 哭吵等因素的影响3 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 鼻煽4 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟5 持续高热3 5天不退者或有先天性心脏病 先天性支气管肺发育不全 先天性呼吸道畸形 重度贫血 重度营养不良等基础性疾病者 6 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺实变 并肺不张 胸腔积液 或短期内病变进展者 7 拒食或有脱水征8 家庭不能提供恰当充分的观察和监护 或2个月龄以下的CAP患儿 29 收入ICU指征 1 吸入氧浓度 FIO2 0 6 SAO2 0 92 海平面 或0 9 高原 2 休克或意识障碍3 呼吸频率加快 脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象 伴或不伴PACO2升高 4 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸 30 治疗 选择何级医院治疗 轻度CAP门诊或家中治疗 治疗48小时无效 高热持续不退 或病情恶化出现呼吸急促 呼吸困难 青紫等 必须及时转诊治疗 重度CAP收入县级以上医院住院治疗 31 治疗 氧疗 CAP患者出现烦躁不安 提示很可能缺氧 而缺氧者可以无紫绀 吸氧指证 海平面 呼吸空气条件下 SAO270次 分 等征象 注意有无严重贫血 有无变性血红蛋白血症 以及外周循环等情况 32 治疗 给养方法 鼻导管 面罩 头罩等 常规给氧效果无法纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧CPAP 33 液体疗法 1 轻度CAP患儿不需要常规静脉补液 饮水和摄食可以保证液体入量 2 因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽或频繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养 注意小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸 必须应用者选择尽可能小号的胃管 少量多次喂养可减少对呼吸的影响 3 对不能进食者需要给予液体疗法 总液体为基础代谢正常需要量的80 监测血清电解质 要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症可能 并给予纠正 4 液体种类 5 10 葡萄糖溶液与生理盐水比例为4 5 1 补液速度应该是24H匀速 控制在5ML KG H以下5 婴儿同时有中度以上脱水者 补液总量可先按脱水分度推荐量的1 2 1 3给予 含钠溶液同样应该酌情减量 34 治疗 胸部物理治疗 定期更换体位 翻身拍背对CAP有效 35 糖皮质激素的治疗 1 CAP患者无常规使用激素的指症 更不能将激素作为 退热剂 常规使用2 下列情况可以短疗程 3 5D 使用糖皮质激素 A 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者 B 中毒症状明显的重症CAP 例如合并中毒性脑病 休克 脓毒血症者 必须是在有效抗生素药物使用前提下加用糖皮质激素 有急性肺损伤或全身炎症反应综合症 C 胸腔短期有大量渗出者 D 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者 36 糖皮质激素的治疗 剂量 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙1 2MG KG D 或琥珀氢化可的松5 10MG KG D或地塞米松0 2 0 4MG KG D 37 抗生素微生物治疗 指症 限于细菌性肺炎 支原体 衣原体肺炎和真菌肺炎 病毒性肺炎没有使用抗生素指症 但是必须注意细菌 病毒 支原体 衣原体混合感染抗生素使用中几个具体问题 1 病原治疗还是经验治疗初期治疗经验治疗 正确诊断 尽可能确立病原学合理选择用药 2 经验选择 建议根据文献资料 尤其是RCTS和SR的经验 38 抗生素微生物治疗 选择大环内酯类还是B内酰胺类 3个月以下小儿沙眼衣原体可能5岁以上MP肺炎 肺炎支原体 CP肺炎 肺炎衣原体 比率较高 故首选大环内酯类 尤其是新一代大环内酯类 抗菌谱广 可覆盖大部分小儿CAP病原菌4个月 5岁CAP 尤其重症患者 必须考虑病原菌对大环内酯类高度耐药的SP 肺炎链球菌 首选大剂量阿莫西林或头孢菌素 39 抗生素微生物治疗 根据 抗菌药物临床应用指导原则 氨基糖甙类抗生素有明显耳毒性 肾毒性 小儿CAP尽量避免使用喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响 避免18岁以下未成年人四环素可引起牙齿黄染以及牙釉质发育不良 不可用于8岁以下患儿阿奇霉素静脉制剂 6个月 慎用 所有CAP在选择抗生素时应排除结核可能 高度怀疑结核者给予抗结核的诊断性治疗 40 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 1 轻度CAP 可门诊治疗 可口服抗生素 不必强调抗生素联合使用 过多考虑病原菌耐药是不必要的 A 1 3月患儿 警惕沙眼衣原体 病毒 百日咳杆菌 肺炎链球菌 首选大环内酯类抗生素 如红霉素 克拉霉素 阿奇霉素等B 4月 5岁 除RSV 合胞病毒 外 主要是SP 肺炎链球菌 HI 流感嗜血杆菌 MC 卡它莫式菌 首选口服阿莫西林 剂量加大至80 90MG KG D 或阿莫西林克拉维酸 7 1剂型 头孢氨苄 头孢克洛 头孢地尼 如怀疑早期SA 金葡菌 肺炎 优先考虑口服头孢地尼 我国SP 肺炎链球菌 对大环内酯类抗生素高度耐药 克拉霉素 阿奇霉素可作为替代选择 41 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 5岁 18岁患儿 主要病原体SP 肺炎链球菌 MC 卡它莫式菌 非典型微生物学地位突出 首选大环内酯类抗生素口服 8岁以上也可口服多西环素 起病急 伴浓痰 应考虑SP 肺炎链球菌 可联合阿莫西林口服 剂量80 90MG KG D 42 抗生素微生物治疗 重度CAP住院治疗 初期经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法 多选择静脉途径给药 要考虑选择的抗生素能覆盖SP HI MC SA 肺链 流感嗜血杆菌 卡塔莫式菌 金葡菌 还要考虑MP CP 支原体 衣原体 以及耐药菌 PISP MSSR 甲氧西林敏感的金葡菌 MSCONS 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 43 抗生素微生物治疗 我们可以首选下列方案之一 胃肠外给药 1 阿莫西林 克拉维酸 2 1 或氨苄西林 舒巴坦 2 1 2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟3 怀疑SA 金葡菌 肺炎 选择苯唑青霉素或氯唑青霉素 万古霉素不作为首选4 考虑合并MP或CP肺炎 可联合使用大环内酯类 头孢曲松或头孢噻肟 44 抗生素微生物治疗 目标治疗 病原菌一旦明确 选择抗生素就是针对该病原菌1 肺炎链球菌 PSSP首选青霉素 PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林 PRSP首选头孢曲松 头孢噻肟 万古霉素 2 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 首选阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 备选第2 3代头孢菌素 或新一代大环内酯类4 葡萄球菌 MSSA MSCNS 首选苯唑青霉素 氯唑青霉素 备选第2 3代头孢菌素或新一代大环内酯类 MRSA MRCNSA首选万古霉素或联合利福平 5 肠杆菌科细菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 变形杆菌 不产ESBLS菌首选头孢他啶 头孢哌酮 替卡西林 克拉维酸 哌拉西林 三唑巴坦等 产ESBLS首选亚胺培南 美罗培南 帕尼培南等 产AMPC酶者可首选头孢屁肟 45 抗生素的微生物治疗 6 铜绿假单胞菌 轻度首选头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 三唑巴坦等 危重者抗生素联合治疗 选择第三代头孢菌素或碳青霉素希类联合喹诺酮或丁胺卡那 使用前应该告知家长 征得同意并且签字 7 B族链球菌 首选大剂量青霉素 阿莫西林 氨苄西林 8 单核细胞增多症性李司特菌 首选阿莫西林 氨苄西林 9 嗜肺军团菌 首选大环内酯类 可联合利福平 10 百日咳杆菌 肺炎支原体 衣原体 首选大环内酯类 8岁以上可选择多西环素 46 抗生素的剂量和给药途径 轻症CAP可口服阿莫西林 重症CAP或因因呕吐等致口服难以吸收着 可考虑胃肠道外抗生素疗法 静脉用药 B内酰胺类抗生素建议分次使用 Q6 8H 头孢曲松可每日一次静脉给药 47 抗生素的疗程 基本疗程 CAP抗生素一般用至热退且平稳 全身症状明显改善 呼吸道症状部分改善后3 5天 SP 肺炎链球菌 肺炎疗程7 10天HI 流感嗜血杆菌 MSSA疗程14天MRSA 耐甲氧西林媒的金葡菌 肺炎疗程21 28天革兰阴性肠杆菌肺炎 疗程14 21天铜绿甲单孢菌肺炎 21 28天 MP 肺炎支原体 CP 衣原体 肺炎14 21天嗜肺军团菌肺炎 21 28天 48 抗生素疗效评估 初始治疗48H后应作病情和疗效评估 重点观察体温的下降 全身症状包括烦躁 气促等症状的改善 而升高的外周血白细胞和CRP的下降常常滞后 胸片肺部病灶的吸收更需要时日 不能作为抗生素疗效评估的主要依据 初始治疗72H症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效 届时应该重新评估肺炎的诊断 确诊肺炎 初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素处于有效浓度之下或细菌耐药 也要考虑特殊病原体感染的可能性 如真菌 某些特殊病毒 卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能 最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内 要审慎调整抗菌药物 强调因人而异 有条件者应做抗菌药物浓度测定并重复病原学检查 49 抗生素的序贯疗法SAT SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外 主要是静脉途径 给予2 3天抗生素 待临床感染症象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素 SAT实质 确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿的抗生素之间用药途径和剂型的及时转换 可降低医疗费用 注意 改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗 50 病毒性肺炎的病因治疗 原则 支持疗法 对症疗法 加强护理 流感病毒 金刚烷胺 金刚乙胺 对甲型流感病毒有效 金刚烷胺剂量 5MG KG D 最大剂量不超过150MG D 分两次口服 疗程5 7天 扎那米韦 奥司他韦是神经氨酸媒的拟制剂 对甲乙型流感病毒均有效果 奥司他韦2MG KG 次口服 BID 连服5天 强调在发病后36 48小时内服用 否则效果不佳 常见副作用 轻度恶心 呕吐 精神障碍等 51 呼吸道合胞病毒 RSV 病毒唑治疗重症RSV感染的有效给药途径是雾化吸入 国外推荐20MG ML浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入 每天持续给药至少12小时 疗程3 7天 静脉用免疫球蛋白RSV IVIG 治疗RSV肺炎 剂量1 5 2G KG 一次静脉滴注 也有推荐RSV IVIG吸入疗法0 05G KG 次 吸入20MIN 间歇30 60MIN 再吸入1次 推荐适用于感染RSV的高危婴儿 高危婴幼儿指有严重先天性心脏病 包括肺动脉高压 支气管肺发育不全 以及慢性肺疾病 免疫功能低