危重病人肠内营养的安全管理.ppt

危重病人肠内营养的安全管理 苏州大学附属第一院大外科王玉宇 临床营养治疗的意义 营养治疗是维护细胞 组织 器官的功能促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段满足机体营养需求改善营养状态 提高对治疗的耐受性促进伤口愈合增强免疫力 减少并发症降低死亡率 缩短病程 营养治疗在治疗措施中的地位 在需要营养治疗的病人 危重 创伤 营养不良 营养治疗理应与其他治疗同等重要 可能时 宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正 黎介寿 肠内营养还是肠外营养 Ifthegutworks useit 只要胃肠道有功能 就要使用它 胃肠道完全丧失功能时胃肠道功能有限 需要补充时 肠外营养仅用于 肠内营养的优点 符合生理 易于消化吸收有利于改善门静脉系统循环有利于肠蠕动功能有利于肠道激素的分泌有利于维护肠屏障功能 减少肠道细菌移位有利于蛋白质合成有利于改善肝胆功能有利于免疫功能的调控营养全面 安全 价格低廉并发症少 操作简单 便于临床护理 指南意见 管饲途径 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2 3周的患者 管饲时 患者头部抬高30 45 可以减少吸入性肺炎的发生 C 接受腹部手术 并且术后需要较长时间肠内营养的患者 建议术中放置空肠造瘘管 C 施行近端胃肠道吻合术 需要肠内营养的患者 应当经吻合口远端的空肠营养管喂养 B 非腹部手术患者 若需要接受大于2 3w的肠内营养 如严重的头部外伤患者 经皮内镜下胃造瘘 PEG 是首选的管饲途径 C 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 指南意见 输注泵 对危重症患者 如短肠综合征 IBD 部分肠梗阻 肠瘘 急性胰腺炎等 重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时 推荐使用肠内营养输注泵 C 对接受2 3周及以上肠内营养支持 或长期 6个月或更长 采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注 A 血糖波动较大的患者 高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症 推荐使用肠内营养输注泵 A 对老年卧床患者进行肠内营养时 推荐使用肠内营养输注泵 D 对输入肠内营养液 速度 较为敏感的患者 推荐使用肠内营养输注泵 D 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵 肠内营养液粘度较高 如高能量密度的肠内营养液 进行直接的十二指肠或空肠喂养时 需要严格控制输注速度时 输注大剂量 高渗透压的营养液时 家庭肠内营养支持 D 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 指南意见 重症患者 建议成人重症患者实施早期肠内营养 EEN 不建议早期肠外营养 PN 2C 或延迟肠内营养 EN 2C 建议休克未纠正且血流动力学和组织灌注未达标应延迟肠内营养 一旦休克在补液和应用升压药物和 或强心药物后得以控制就应当开始小量肠内营养 2D 建议危及生命的缺氧 高碳酸血症和酸中毒尚未纠正时延迟肠内营养 但对于稳定的低氧血症 代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者实施早期肠内营养 EEN 2D 建议不要只因为同时应用神经肌肉阻滞剂而延迟肠内营养 2D 重症患者早期肠内营养欧洲危重病医学会 ESICM 临床实践指南 建议腹腔间隔室综合征成人重症患者延迟肠内营养 2D 建议活动性上消化道出血患者延迟肠内营养 当出血停止且无再出血迹象时开始肠内营养 2D 不管是否通过肝脏支持策略也无论肝性脑病分级 当即刻危及生命的急性代谢紊乱控制后建议开始小量肠内营养 2D 建议成人重症患者胃残留量大于500ml 6h延迟胃肠营养 2D 建议成人重症患者实施早期肠内营养无需考虑肠鸣音 除非怀疑肠缺血或肠梗阻 2D 建议腹泻的成人重症患者实施早期肠内营养 2D 重症患者早期肠内营养欧洲危重病医学会 ESICM 临床实践指南 指南意见 重症患者 危重病人营养支持指导意见 2006 中华医学会重症医学分会 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 B级 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 C级 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器的耐受能力 E级 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养 B级 重症病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度 D级 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量 E级 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 B级 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN c级 指南意见 重症病人 管饲喂养 EN作为营养支持的首选途经 正在不断发展与完善首选EN包括经口与经鼻喂养 A级推荐 选择喂养途经的原则 满足肠内营养需求置管方式简单方便减少对患者的损害患者感觉舒适利于长期带管 主要内容 肠内营养常见并发症的原因及处理感染性并发症 吸入性肺炎胃肠道并发症 腹泻 恶心 呕吐 腹胀 胃潴留 便秘机械性并发症 管道堵塞代谢性并发症 高血糖 低血糖 电解质紊乱 高钠 肠内营养护理安全隐患的预防及处理 感染并发症 吸入性肺炎 最严重的并发症之一指在EN过程中 因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状 甚至呼吸衰竭 有泡沫样痰 X线片有肺下叶斑点状阴影 或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人 可以无明显呕吐 但有呼吸急促 心率加快 X线片上有肺部浸润影 停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因 插管抑制了咳嗽 纤毛运动等正常的肺部防卫机制 促进了鼻咽部分泌物的吸入 一般发生率为1 左右 气管切开或插管病人可高达3 也有报告ICU病人连用EN3天以上 肺炎高达54 鼻胃管 胃造口 空肠造鼻胃管 鼻空肠管推注 匀速吸入性肺炎的严重程度取决于pH 颗粒大小 渗透压高低 量的多少病理改变 肺不张水肿 出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成 吸入性肺炎 原因 误吸 主要因素与病人情况相关 胃排空障碍 气管切开 机械通气 体位与肠内营养管相关 喂养管移位 营养管材质较硬 管道较粗 置管过浅与EN输注速度相关 推注或输注速度过快其它原因昏迷 处理 停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒 可考虑气管镜检查 清除和冲洗支持疗法 特别是机械通气激素抗生素等 误吸的预防与护理 推荐意见 意识障碍患者 尤其是神智不清或GCS评分 9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物 鼻饲后吸痰时动作轻柔 吸痰管不宜插入过深 病情允许鼻饲时床头抬高30 或更高 并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位 避免翻身 拍背 立即吸痰 搬动病人 俯卧位时暂停鼻饲 护士的依从性 每4h测定胃内残留量 大于150ml 应暂缓EN使用 临床营养护理指南 肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012 误吸的预防与护理 推荐意见 选择适宜管径大小的胃管 成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度 保证胃管末端达到胃幽门后优先选择螺旋型鼻胃管降低速度 匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次 4h检查有无腹胀 返流等误吸危险因素 听诊胃肠蠕动1次 4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力 临床营养护理指南 肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012 途径选择 途径选择 误吸风险的评估 三种EN给予的特点 三种EN适应症与禁忌症 喂养管 置入2周后 管头反折拔出 鼻胃管的断裂 胃管 从鼻尖到耳垂 再从耳垂到剑突的距离多插入5 7cm 全长为50 60cm 比较容易确认胃内水泡音 护理技术读本 鼻空肠管经皮胃 空肠造口 经手术胃 空肠造口 置入胃腔7 10cm 插入深度10 20cm以往判定胃管的位置 单独使用听诊法准确率为84 回抽胃内容物准确率50 测PH值准确率为56 判定喂养管的深度 最好用2种以上方法 或在x线透视下加以确认 回抽消化液的颜色 体积及pH值判断管道的位置 国外文献报道 用PH指导技术 在非手术病人中放置鼻肠管 盲插成功率达到90 RugelesS GomezG PorrssC etal Sondasdeslimentacionenteral experienciaconlatecnicadecoiocacionconguiadepH Kheirurgia1995 1 1 6 29 ArticleinSpanish 判定喂养管的深度 空肠 胃内 空肠 患者一般情况 女性 71岁 脑梗死 入院后给与鼻饲饮食问题发生经过 鼻饲牛奶时 自口 鼻腔溢出 随即出现口唇紫绀 呼吸微弱 心率 呼吸加快 血氧下降导致的结果 持续高热 气管插管呼吸机辅助呼吸问题的关键 胃管置入深度过浅 为45cm 病例 胃肠道并发症 最常见 恶心 呕吐 10 20 腹泻 一般10 20 腹胀 便秘 恶心 呕吐 与病人情况相关 胃排空功能障碍 胃潴留胃肠道缺血 肠麻痹胃十二指肠周围炎症乳糖不耐受 与肠内营养配方及选择相关气味难闻乳糖含量及比例高脂肪比例高渗透压高 胃潴留温度过低与肠内营养输注相关 输注速度过快推注滴注失去控制 预防 选择合适的营养液控制速度 温度 浓度对症处理 浓度 从低到高容量 从少到多 由500ml d1000 1500ml d速度 从慢到快 由20 50ml h80 100ml h 胃肠道有适应与耐受的过程 营养液输注原则 定义模糊 一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 BlissDZ等 1992 引用8种定义 从每日一次稀软 不成形或水样便到每日4次水样便 追踪所有管饲病人3个月 腹泻 发生率 20 7 72 4 时间 日 发生率为 1 7 26 6 目前 由于某种原因使肠蠕动过快 肠粘膜的分泌与吸收功能异常 导致排便次数 3次 d 粪便量 200g d 其中水份 粪便总量的85 腹泻 原因 肠道对水份吸收障碍或分泌过多 小肠吸收水12L d左右 结肠4 6L d肠腔渗透压 血管内血浆渗透压 原因 与EN配方高渗透压相关 高渗液致肠道分泌增加高渗液致肠道血流不足与乳糖酶缺乏有关 乳糖性高渗乳糖被细菌分解 有机酸与脂肪相关 脂肪酶不足 如胰腺疾病脂肪吸收不良 如胆道梗阻 肠道病变 切除 营养液温度过低 推注或输注速度过快低于8 10 更易发生 特别是老年人 中国人营养液污染患者因素糖尿病营养不良 低白蛋白血症 血浆白蛋白 30g L 肠水肿 肠萎缩 胃肠道缺血 肠麻痹其它因素感染发热抗生素菌群失调病情及药物副作用 原因 胃肠营养液及输注系统污染问题 有作者提出 EN已是脓毒血症 septicemia 和胃肠炎 gastroenteritis 的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要 应与PN一样具备无菌观念 市售制剂在开瓶时是无菌的 但在输注过程中 污染可达到相当严重的程度 23 8 饮食 输注系统在24h时可达105cfu ml 营养液悬挂和污染的关系 污染在哪里 操作准备倾倒 重组 混合 置入盛放容器 床旁操作连接肠内营养装置 将肠内营养输注系统连接到病人 腹泻 输注速度 温度 使用营养泵从20ml h 恒温 匀速泵至80 100ml h 腹泻发生后的处理 无菌操作密闭式现配现用 腹泻的预防和护理 推荐意见 进行EN时 遵循浓度 容量 速度 温度注意无菌操作 做到现配现用使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂推荐乳糖不耐受的病人 应给予无乳糖配方使用持续加温器 保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入的方式避免引起腹泻的药物腹泻发生后尽早查找原因 尽早治疗 加强皮肤护理 临床营养护理指南 肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012 三种EN输注方式比较 ShangE GeigerN SturmJWetalPump assistedversusgravity controlledenteralnutritioninlong termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients aprospectivecontrolledtrial JPENJParenterEnteral 2003 May Jun 27 3 216 9 输注泵显著降低EN并发症 便秘 表现脱水粪块干结肠麻痹 梗阻原因长期卧床 肠蠕动减弱粪便在肠内滞留过久 水分被过多吸收膳食纤维不足水分摄入不足疾病因素 便秘的预防和护理 推荐意见 增加食物纤维摄入充足的水分早期肠内营养药物 临床营养护理指南 肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012 胃潴留 胃潴留或称胃排空延迟 是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征是指胃内容物积贮而未及时排空 凡呕吐出4 6小时以前摄入的食物 或空腹8小时以上 胃内残留量 200ml者 表示有胃潴留存在由胃张力减退 蠕动消失所致 表现为上腹饱胀 返酸嗳气 呕吐胆汁和食物等文献报道 EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78 当患者遭受创伤 手术 严重感染等打击后 胃肠道首先受累 其蠕动减慢 排空延迟 消化吸收功能障碍 容易导致胃潴留 胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情 胃残余量与喂养速度 胃内残留量 200ml 维持原速度胃内残留量 100ml 增加输注速度20ml h胃内残留量 200ml 暂停输注 必要时给予胃肠减压及胃动力药在早期肠内营养过程中 于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容 胃潴留的预防和护理 推荐意见 喂养后2小时 胃内残留 150ml为胃潴留重症患者在接受 胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量 胃内残留量 200ml 可应用促胃肠动力药应避免不恰当终止EN 胃残留量 500ml时 若没有不耐受的其它表现 不应终止EN经胃喂养可采用间断输注的方式 经幽门后喂养需连续输注 当出现胃潴留时 可同时经胃肠减压 继续EN在EN开始 及得到全量前 应检查有无腹胀 听诊胃肠蠕动1次 4 6h 重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血 血流动力学稳定但乳酸 2mmol L时 应暂停EN 临床营养护理指南 肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012 监测 胃动力监测 通过每4小时回抽胃内残余量 监测胃排空能力若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍肠动力监测 肠鸣音亢进 腹泻 腹胀或便秘为肠动力紊乱表现通过听肠鸣音 观察腹泻和便秘 以便了解肠动力 高血糖 低血糖高钠血症 代谢并发症 代谢并发症护理干预 推荐意见 高血糖 可选用含碳水化合物整蛋白肠内营养液 并给予鼻饲或静脉输注降糖药物 末梢血糖监测 根据病人血糖水平调整胰岛素用量 控制血糖在6 10mmol L低血糖 停止鼻饲营养时应及时补充糖水高钠血症 限制钠盐的供给 静脉和鼻饲钠盐总量不超过4 5g 同时增加鼻饲水分的供给 机械性并发症 管道堵塞胃管细导管异位输注时间长鼻饲饮食粘稠药品研磨不细冲管不充分 管道堵塞的预防和护理 推荐意见 每次喂养前后以温水或生理盐水冲洗持续滴注时每4h用30ml温开水脉冲式冲管一次尽量使用液体状药物 使用固体药物时要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌 分开注射妥善固定 定期更换喂养管可有效预防堵管的发生一旦发现堵管 应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸 有条件时可将胰酶溶于NaHCO3 冲管喂养泵的应用逐渐增加输注液量 维持速度大于50ml h需长期采用鼻肠管患者采用米曲菌胰酶片碾碎后加水10ml脉冲式封管可降低导管堵管率 肠内营养护理安全隐患的预防及处理 由美国一起医疗事故想到的 案例 24岁女性 孕35周 因纳差 脱水入院 于产科病房进行肠内营养 鼻饲 给予肠内营养制剂后30分钟 患者出现大汗 呼吸窘迫 高热 抢救