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血尿 血尿是指尿中红细胞排泄异常增多 微小血尿是指尿检RBC 20个 HP无症状血尿 表现可为一过性 持续性或间断性 其病因复杂 既可是肾脏本身病变症状 亦可继发于全身性疾患 可见于正常人 也可能是某些肾脏疾病信号 1 血尿的定义 2 肉眼血尿 镜下血尿 肉眼即能辨别 因尿液酸碱度不同 尿液可呈洗肉水样 咖啡色尿直至灰烟样尿 肉眼看上去尿液无殊 显微镜下能见到红细胞 2 分类 还可以分为 3 3 发病机制 1 免疫反应导致基底膜损伤循环免疫复合物 或原位免疫复合物 沉积在肾小球基底膜 加上补体激活 血管活性物质参与 导致基底膜损伤 通透性增加 红血球滤出增加 产生血尿 2 血管的直接破坏如高钙尿症的钙微结晶 肾结石或肿瘤等直接破坏血管壁的完整性 血液漏出进入尿液 造成血尿 3 滤过膜通透性增加肾静脉血栓 肾动脉硬化 左肾静脉压迫综合征等引起肾小球缺血缺氧 肾脏淤血 压力增高 肾小球滤过膜通透性增加 出现血尿 4 其它出血性疾病血友病 血小板减小性紫癜 新生儿自然出血症等 由于出凝血机制障碍 可造成全身性出血 包括血尿 4 4 病因 血尿的病因很多 一旦血尿诊断明确 应寻找血尿的病因 有关小儿血尿的病因见附表 5 进一步检查明确病因 1 血红蛋白尿 肌红蛋白尿外观尿液呈红色 镜检无红细胞 隐血强阳性 2 药物影响如苯妥因钠 利福平 大黄等药物 可以使尿液呈红色 询问病史可资鉴别 3 食物如服食了含有人造色素的食品 影响尿液颜色 4 新生儿尿液可呈红色尿中草酸盐含量过高之故 5 诊断程序 5 1 真性血尿和假性血尿 确诊为真性血尿 假性血尿的病因 排除假性血尿 6 伴随症状 1 尿路刺激症状尿频 尿急 尿痛 多由泌尿系统感染所引起 2 腰腹痛首先考虑尿路结石 特别是输尿管结石常引起腰腹部剧烈疼痛 如沿输尿管方向放射至下腹部 外生殖器或股内侧 称为肾绞痛 而持续性钝痛者可见于肾孟肾炎 肾肿瘤 多囊肾等病 3 血尿伴腰腹部肿块单侧腰部肿块应考虑为肾肿瘤 肾积水 双侧腰部肿块应注意多囊肾 4 血尿伴水肿 高血压血尿伴水肿 高血压 尿液中发现管型和蛋白尿或全身症状 应考虑原发性或继发性肾小球疾病 新近有皮肤感染 咽喉炎后出现血尿 首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎 伴有出血点 贫血 黄疽 肾功能不全应考虑血尿毒综合征 伴有水肿 大量蛋白尿应考虑肾病综合征 伴有皮肤紫癜 应考虑紫癜性肾炎 伴有皮疹 贫血 发热等应考虑狼疮性肾炎 伴有原因不明发热 消瘦 贫血及咯血史 应考虑肺出血肾炎综合征 发热伴颜面 颈 上胸部潮红 热退后出现低血压 休克 少尿时应考虑流行性出血热 伴耳聋 贫血 肾功能进行性恶化 尤其男孩 应考虑遗传性肾炎 Alport综合征 7 5 2 肾小球性血尿和非肾小球性血尿 尿液实验室检查 1 尿RBC形态检测最常用相差显微镜 沉渣固定后染色油镜检查 尿中红细胞大小不一 血红蛋白含量不一 形态不一则提示属肾小球性 符合率可达90 以上 有作者强调尿中RBC呈面圈形 即G 1型细胞 5 即有诊断意义 凡畸形RBC 60 即可视为肾小球性血尿 反之 畸形RBC 30 则为非肾小球性血尿 2 尿中RBC平均容积测定 MCV 采用自动血细胞计数仪 测定尿中RBC的平均体积 肾小球源性者较小 非肾小球源者偏大 一般以75fl为界 3 尿中RBC容积分布曲线亦采用血细胞自动分析仪 肾小球源者高峰在低容积 50fl 且呈偏态分布 非肾小球源者高峰在高容积区 100fl 多呈正态分布 4 尿RBC电泳观察尿中红细胞往返一定距离所需的时间 此与细胞表面负电荷状态有关 肾小球性者20 64 1 72min 非肾小球性者27 27 1 66min 5 尿液其它检查尿中出现红细胞管型 或者尿中蛋白 500mg 24h 都应视作肾小球性血尿 8 血尿诊断流程图 图一 血尿 假性 污染血尿 真性血尿 镜下 肉眼 全程 非全程 多形性 混合性 均一性 光镜或位相显微镜 肾活检 尿蛋白定量 放射检查 超声检查 膀胱镜 细胞学 肾功能检查 逆行肾盂造影 腹部平片 排泄法 9 血尿诊断流程图 图二 病史 家族史 药物史 乙肝病史 过去史 肾小球性血尿 尿RBC 3000 5000 cc 非肾小球性血尿 尿RBC 3000 5000 cc 主要疾病 免疫性肾炎 遗传性肾炎 薄基膜肾病 高钙尿症 左肾静脉压迫症 草酸盐肾病 检查 肾活检免疫荧光为主 肾活检电镜为主 尿钙尿Ca Cr钙负荷 B超彩超CT OX Cr 尿红细胞形态检查 10 血尿诊断流程图 图三 肾小球性血尿 11 6 1 引起肾小球性血尿的常见疾病 2 lgA肾病此病在儿童多数表现为复发性血尿 20 左右表现为肾病综合征 起病多在学龄期 表现为血尿者预后良好 肾活检光镜以系膜增生为常见 免疫荧光检查有不同程度1gA沉积 也可见补体C3和少量其他免疫球蛋白沉积 诊断须靠肾活检 1 肾小球疾病恢复期急性肾炎 急进性肾炎和过敏性紫瘫肾炎等恢复期可残留少量镜下血尿迁延不愈 故追询急性期症状和体征颇为重要 这些疾病经询问病史后多数能明确诊断 引起肾小球性血尿的常见疾病 1 肾小球疾病恢复期2 lgA肾病3 薄基底膜病4 Alport s综合征 12 IgA肾病 弥漫性系膜细胞增生 基质增宽 IgA或IgA为主的IC沉积 13 IgA肾病 Lee分级 14 IgA肾病 Haas分类 15 6 1 引起肾小球性血尿的常见疾病 3 薄基底膜肾病又名家族性良性再发性血尿 发病率报告不一 占单纯性血尿10 25 本病特征是常染色体显性或隐性遗传 任何年龄均可发病 多在5岁以前起病 女性略多于男性约50 的TBMN患者可检出COL4A3或COL4A4杂合子突变 共近30种TBMN患者可看作是常染色体隐性遗传型Alport综合征基因的携带者 16 肾脏病理 光镜和免疫荧光检查无特殊特征改变 电镜下肾小球基底膜广泛均匀变薄基底膜厚度 200 250nm 17 薄基底膜肾病 18 主要表现为间歇性或持续镜下血尿可因感冒和运动后诱发肉眼血尿无或轻微蛋白尿 无高血压肾功能正常 临床表现 19 诊断标准 1 反复发作的单纯性血尿 2 有家族性血尿史 3 尿红细胞形态学检查等属肾小球源性血尿 4 肾活检光镜为非特异性轻微病变或系膜增宽 免疫荧光检查无免疫球蛋白及补体沉积 若光镜及免疫荧光检查伴有其它肾小球疾病 其第一级亲属应有镜下血尿者 5 电镜检查GBM弥漫性变薄 厚度 200 250nm可伴致密层简单分层 该项为确诊必备依据 6 排除Alport s综合征及其它全身性疾患所致肾损害 薄基底膜肾病 20 预后好极少发生肾衰定期随访 可不必治疗 薄基底膜肾病 治疗 21 6 1 引起肾小球性血尿的常见疾病 遗传方式 4 Alport s综合征 X连锁显性遗传 占85 常染色体隐性遗传型和常染色体显性遗传型较少见另有18 的Alport综合征没有家族史 22 近年研究发现 GBM主要由 型胶原组成 后者是由三条 链形成的一种三螺旋网状结构 构成 型胶原的 链有 1 66种 分别位于3条不同染色体上 用不同 链单克隆抗体检测发现 Alport综合征患儿突变基因为COL4A5 其编码产物 型胶原 5链表达亦异常 即抗 5 链单抗在GBM和皮肤基底膜上男性染色阴性 女性呈不连续沉积 Alport综合征GBM中 3 5 链及皮肤基膜中 5 链染色阴性 23 基底膜 型胶原的基因突变 Alport综合征 24 临床表现 肾脏损害 血尿 蛋白尿肾病综合征 听力障碍 50 伴有双侧感音神经性耳聋 血液系统病变 巨血小板减少症等 眼部病变 15 30 在眼科裂隙灯下可见前圆锥形晶状体 弥漫性平滑肌瘤 常见于食管 气管和女性生殖道 男性患儿几乎全部发展至终末期肾脏病 Alport综合征 男性早期即有进行性血尿 学龄期出现神经性耳聋 20岁前后出现眼异常 白内障 圆锥形晶状体 及肾功能不全 女性则轻重悬殊 轻者可至老年无症状 重者与男性相同 中年进入肾功能不全 25 病理特点 Alport综合征 26 Alportdisease Electronmicrographshowingathickened lamellatedglomerularbasementmembranewiththecharacteristicsplitandsplinteredappearance 4000 27 Hereditarynephritis Alportsyndrome Electronmicrographofglomeruluswithirregularthickeningofthebasementmembrane laminationofthelaminadensa andfociofrarefaction CL capillarylumen Ep epithelium 28 诊断标准 Alport s综合征诊断标准 29 治疗 Alport综合征 30 6 2 引起非肾小球性血尿的常见疾病 1 左肾静脉压迫综合征 胡桃夹现象 此病系左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉之间受挤压 淤积的静脉血在静脉窦与肾盏之间形成异常交通而发生血尿 特点 一般发生于学龄期的大儿童 身材较瘦者 血尿活动后比较明显 常伴左侧腹痛 男性可见精索静脉曲张 31 诊断 B超或CT扩张部位的左肾静脉比狭窄部位相比达2倍以上即可诊断 胡桃夹综合征 二维声像图特点 肠系膜上动脉段左肾静脉横切图像 可见腹主动脉与肠系膜上动脉之间的 V 字形间隙明显变小 肠系膜上动脉几乎贴在腹主动脉前壁上 使得左肾静脉明显变扁 左肾静脉纵切图像 可见左肾静脉远心端即腹主动脉与肠系膜上动脉左侧的左肾静脉明显扩张 而位于腹主动脉和肠系膜上动脉之间段的左肾静脉明显变窄 多数患者卧位时 左肾静脉扩张部位内径较狭窄部位宽2倍以上 在脊柱后伸位20min后宽4倍以上 32 6 2 引起非肾小球性血尿的常见疾病 2 尿路感染尿路感染早期可先有血尿 而后出现脓尿 炎症使尿路粘膜发生充血水肿 粘膜糜烂出血 尤其是小儿膀胱粘膜固有层毛细血管丰富 发炎时很易出血 3 药物感冒通可致肉眼血尿 服药数小时至30小时出现肉眼血尿 尿红细胞形态呈均一型 停药后血尿迅速消失 体检和各项化验检查均无异常 发生机理是该药含有双氯灭痛 后者可抑制前列腺素的合成与释放 导致肾血管强烈收缩 或由于过敏反应使毛细血管通透性增加 33 4 特发性高钙尿症多认为系常染色体显性遗传 肉眼血尿发生率高 有时