内科新理论新技术消化道出血PPT课件.ppt

上消化道出血 1 定义 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage 是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠和胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血 2 上消化道出血部位定位 1 食管或胃底出血 曲张静脉破裂 一般很急 来势很猛 一次出血量常达500 1000ml 常可引起休克 临床主要表现是呕血 单纯便血的较少 而且 常在积极采用非手术疗法的同时 短期内仍可反复呕血 3 2 胃和十二指肠球部出血 溃疡 出血性胃炎 胃癌 虽也很急 但一次出血量一般不超过500ml 并发休克的较少 临床上可以呕血为主 也可以便血为主 经过积极的非手术疗法多能止血 但日后可再出血 4 3 球部以下出血 胆道出血 出血量一般不多 一次为200 300ml 很少引起休克 临床上表现以便血为主 采用积极的非手术疗法后 出血可暂时停止 但常呈周期性复发 间隔期一般为1 2周 5 上消化道大量出血 一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20 临床表现为呕血和 或 黑粪 常伴血容量减少 导致周围循环衰竭 危及生命 是常见的临床急症 6 病因 上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病 7 上胃肠道疾病 食管疾病食管炎 食管癌 食管溃疡 各种物理性和化学性的食管损伤 胃 十二指肠疾病消化性溃疡 急性胃粘膜损害 慢性胃炎 胃粘膜脱垂 胃癌 胃手术后的病变等 空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡 空肠克隆病 8 门静脉高压 门静脉高压可引起食管 胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化各种病因引起肝硬化 门静脉阻塞门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫 9 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆囊或胆管结石或癌症 胆道蛔虫症 术后胆总管引流管造成胆道受压坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道 胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 其他主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 10 全身性疾病 血液病白血病 ITP 血友病 DIC等 尿毒症急慢性肾功能衰竭末期 血管性疾病动脉粥样硬化 过敏性紫癜等 结缔组织病结节性多动脉炎 SLE等 应激性溃疡败血症 休克等引起的应激状态 急性感染流行性出血热 钩端螺旋体病等 11 临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质 部位 出血量与速度 还取决于患者出血前的全身状态 主要表现 呕血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血 12 呕血与黑粪 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现 幽门以上出血常有黑粪和呕血 幽门以下出血常为黑粪 出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血 13 失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭 其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异 当出血量超过l000ml且速度快者 可引起头昏 心悸 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 脉压变小 血压波动 如果不及时治疗 进而出现皮肤湿冷 花斑 患者精神萎靡或烦躁 重者反应迟钝 意识模糊 14 发热 大量出血后 多数患者在24小时内出现发热 一般不超过38 5C 持续3 5天 原因可能为 循环血容量减少 急性周围循环衰竭 导致体温调节中枢功能障碍 失血性贫血其他如有无并发肺炎等 15 氮质血症 肠性氮质血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收 引起血中尿素氮浓度增高 称为肠性氮质血症 周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降 肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭 16 贫血 患者可出现面色苍白 伴头晕 心悸 程度取决于失血量 出血前有无贫血 出血后液体平衡状态因素 出血早期血象检查无变化 3 4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血 出血24小时内网织红细胞即见增高 出血停止后逐渐降至正常 如出血不止可持续升高 17 实验室及其他检查 实验室检查内镜检查X线钡剂检查其他方法 18 实验室检查 测定红细胞 白细胞和血小板计数 血红蛋白浓度 红细胞压积 肝功能 肾功能 大便隐血等 有助于估计失血量及有无活动性出血 判断治疗效果及协助病因诊断 19 内镜检查 出血后24 48小时内紧急内镜检查 可以直接观察出血部位获得病因诊断 同时对出血灶进行止血治疗 20 X线钡剂检查 对明确病因有价值 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行 21 其他 同位素扫描检查选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影吞线试验 22 诊断要点 根据病史 症状和体征 结合实验室检查及器械检查 多能明确诊断 但需注意 有无合用某些药物致粪便变黑 呕血与咯血的鉴别 有休克而无呕血与黑便 如不能排除上血 应作直肠指检 及早发现尚未排出的黑粪 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血 23 治疗要点 采取积极措施 补充血容量 纠正水电解质失衡 预防和治疗失血性休克 给予止血治疗 同时进行积极的病因诊断和治疗 补充血容量止血1 药物止血治疗2 三腔或四腔气囊管压迫止血3 内镜直视下止血手术治疗 24 护理评估 病史评估身体评估实验室检查心理社会资料 25 病史评估 病史详细询问呕血或 和 黑便的诱因 发生时间 次数 量及性状 以便估计出血量和速度 出血病因的评估出血量的评估大便隐血阳性提示出血量 5ml d 黑粪 出血量50 70ml以上 胃内积血量达250 300ml时可致呕血 不超过400ml时 一般不引起全身症状 如超过1000ml 临床即出现急性周围循环衰竭的表现 26 身体评估 生命体征对心率 心律 脉搏 血压 呼吸 体温等的监测 必要时心电监护 精神和意识状态有无精神疲倦 乏力 烦躁不安 头晕甚至晕厥 皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽如何 肢体温暖还是湿冷 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 尿量多少等 27 实验室及其他检查要点 监测血象 尤其注意网织红细胞的变化 血清电解质的变化有无血尿素氮增高 定期检查大便隐血 以掌握病情动态 28 心理社会资料 患者及其亲属对疾病的认识程度 对诊断 预后的反应 对治疗的要求 有无紧张 恐惧或悲观 沮丧等心理反应 特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者 有无对治疗失去信心 不合作 29 观察中出现下列情况提示出血未止 反复呕血 呕吐物由咖啡色转为鲜红色 黑便次数增多且粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴肠鸣