【水肿】---中医内科学.ppt

水肿 陕西中医学院中医内科教研室 李守朝 一 概述 一 定义水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留 泛溢肌肤 临床以头面 眼睑 四肢 腹背甚至全身浮肿为特征的病证 严重者可以伴有胸水 腹水 二 源流 内经 中称为 水 并根据不同症状分为 风水 石水 涌水 水肿的治疗 提出 平治与权衡 去苑陈莝 开鬼门 洁净府 的治疗原则 金匮要略 张仲景称为水气 分风水 皮水 正水 石水 黄汗五类 提出了发汗 利尿两大治法 宋代严用和将水肿分阳水 阴水 治疗上倡导温脾暖肾 开创了补法 仁斋直指方 创活血利水法 医学入门 提出疮毒导致水肿的说法 三 范围 1 泌尿系统 急 慢性肾炎 急慢性肾盂肾炎 多囊肾及肾盂积水 肾病综合征 紫癜性肾病 2 心血管疾病 各类器质性心脏病心衰时出现的浮肿 3 代谢及血液系统 低蛋白血症 重度贫血 长期腹泻引起的营养不良性水肿 4 内分泌疾病 甲状腺功能减退症 原发性醛固酮增高症 经前水肿 特发性浮肿 5 其它疾病 硬皮病 红斑狼疮等 二 病因病机 一 病因1 风邪外侵风寒或风热毒邪袭表 入侵于肺 肺失宣肃 水液不能敷布 下注于肾 水液潴留 发为水肿 2 感受水湿冒雨涉水或久居湿地 水湿内侵 脾为湿困 运化失司 水湿停聚 泛溢肌肤而成水肿 3 疮毒内犯 肌肤疮疖痒疹或乳蛾红肿化脓 疮毒内犯肺脾 通调 运化失常 水湿泛滥成肿 4 饮食不节 劳倦过度 饮食不节或劳倦太过 损伤脾胃 脾气虚亏 运化失司 水湿停聚成肿 5 劳欲太过 久病及肾生育不节 房劳过度或久病伤肾 肾气亏虚 开合不利 不能化气行水 水湿停聚成肿 二 病机 病位在肺 脾 肾 关键在肾 病理因素有风邪 水湿 疮毒 瘀血 病理性质有阴水 阳水之分 病理基础以阳气虚损为主 病理转化以阳转阴 实转虚为主 虚中夹实临床多见 三 诊查要点 一 诊断依据 1 水肿先从眼险或下肢开始 继而波及四肢全身 2 轻者仅见眼睑或足胫浮肿 重者全身皆肿 甚则腹大胀满 气喘不能平卧 更严重者可见尿闭或尿少 恶心呕吐 口有秽味 鼻衄牙宣 头痛 抽搐 神昏谵语等危象 3 可有乳蛾 心悸 疮毒 紫癜以及久病体虚等病史 二 鉴别诊断 腹胀大 腹皮青筋暴露 水肿 四肢先肿 水肿与鼓胀的望诊特点 三 相关检查 水肿病人一般可先检查血常规 尿常规 肾功能 肝功能 包括血浆蛋白 心电图 肝肾B超 如怀疑心性水肿可再查心脏超声 胸片 明确心功能级别 肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量 蛋白电泳 血脂 补体C3 C4及免疫球蛋白 肾穿刺活检有助于明确病理类型 鉴别原发性或继发性肾脏疾病 女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿 须查抗核抗体 双链DNA抗体 必要时进行肾穿刺活检 辨阳水 阴水 阳水 起病急 颜面先肿 腰以上肿甚皮色光亮而薄 按之凹陷易恢复 阴水 起病缓 下肢先肿 腰以下肿甚 肤色萎黄或悔暗 按之如泥 凹陷难复 四 辨证论治 一 辨证要点 辨新旧虚实 辨顺逆 危候 顺逆 气色鲜明为顺 气色晦暗为逆危候 水肿严重有五不治者 属危候 唇黑伤肝 缺盆平伤心 脐出伤脾 足下平满伤肾 背平伤肺 凡此五伤 必不可治 诸病源候论 发汗 利尿 泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则 上下异治上半身肿甚 发汗 开鬼门 下半身肿甚 利尿 洁净腑 水浊郁积于中 肿满实证 逐水 去菀陈莝 治分阴阳阳水 祛邪 发汗 利小便 攻逐 阴水 扶正 健脾 温肾 二 治疗原则 3 脏腑救治在肺 发汗利水 提壶揭盖在脾 补脾利水 以利枢机在肾 温肾利水 以镇水逆4 祛邪风寒 温散水湿 渗利 燥化 疏风热毒 清解水积 分消利水 轻 攻下逐水 重 三 证治分类 1 风水泛滥主证 眼睑浮肿 继则四肢及全身皆肿 来势迅速 伴恶风发热 肢节酸痛 小便不利 或咽喉红肿疼痛 或咳嗽气促 舌质红 苔薄白或薄黄 脉浮滑 或数 或沉 证机概要 风邪袭表 肺气闭塞 通调失职 风遏水阻治法 祛风解表 宣肺行水方药 越婢汤加术汤加减加减 主证 眼睑头面浮肿 延及全身 小便不利 身发疮痍 甚则溃烂 或恶风发热 舌质红 苔薄黄 脉浮数或滑数证机概要 疮毒内归脾肺 三焦气化不利 水湿内停治则 宣肺解毒 利湿消肿方药 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减 2 湿毒浸淫 3 水湿浸渍主证 全身浮肿 下肢明显 按之没指 小便短少 身体困重 胸闷 纳呆 苔白腻 脉沉缓 起病缓慢 病程较长 证机概要 水湿内侵 脾气受困 脾阳不振治法 运脾化湿 通阳利水方药 五皮饮合胃苓汤加减常用药 桑白皮 陈皮 大腹皮 茯苓皮 生姜皮化湿行水 苍术 厚朴 陈皮 草果燥湿健脾 桂枝 白术 茯苓 猪苓 泽泻温阳化气行水 加减 4 湿热壅盛主证 遍体浮肿 皮肤绷急光亮 胸脘痞闷 烦热口喝 小便短赤 或大便 干结 舌红 苔黄腻 脉濡数证机概要 湿热内盛 三焦壅滞 气滞水停治法 分利湿热方药 疏凿饮子加减常用药 羌活 秦苏 防风 大腹皮 茯苓皮 生姜皮疏风解表 发汗消肿 猪苓 茯苓 泽泻 木通 椒目 赤小豆 黄柏清热利尿消肿 商陆 槟榔 生大黄通便逐水消肿 加减 5 脾阳虚衰主证 身肿 腰以下为甚 按之凹陷不易恢复 脘腹胀闷 神疲肢冷 纳呆便溏 面舌萎黄 小便少 舌质淡 苔白腻 脉沉缓无力证机概要 脾阳不振 运化无权 土不制水 治法 健脾温阳利水方药 实脾饮加减加减 6 肾阳衰微主证 肢体浮肿 腰以下为甚 形寒肢冷 腰膝冷痛 神疲 尿少 面色灰滞或咣白 舌质淡胖 苔白 脉沉迟或沉细无力证机概要 脾肾阳虚 水寒内聚治法 温肾助阳 化气行水方药 济生肾气九合真武汤加减加减 7 痰水互结证 主证 水肿延久不退 肿势轻重不一 四肢或全身浮肿 以下肢为主 皮肤瘀斑 腰部刺痛 或伴血尿 舌紫暗 苔白 脉沉细涩证机概要 水停湿阻 气滞血瘀 三焦气化不利治法 活血祛瘀 化气行水方药 桃红四物汤合五苓散加减 五 预防调护 1 避免风邪外袭 2 防止水湿外侵 3 注意调摄饮食 4 保持皮肤清洁 避免抓破皮肤 5 每日记录水液的出入量 6 坚持治疗 定期随访 7 劳逸结合 调畅情志 病案分析 王某 男 32岁 商人 二年前因感冒发热后出现面目浮肿 医者投与越婢汤 疗效好 半个月后浮肿消失 二周前患者因商外出 疲劳过度 又出现肢体浮肿 以下肢为明显 并出现面白肢冷 神疲乏力 医者据前经验再投越婢汤 非但无效 反致诸症增剧 请问 同一病人 前