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B T分流术后监护 合肥高新心血管病医院心外ICU佘春尧 概述 姑息手术是心脏外科最早实施的手术治疗方式 可明显改善患儿甚至终身只实施姑息手术治疗 对于肺血减少型复杂先心 肺动脉及其分支发育不良患儿 1期根治术病死率极高 姑息性手术起重要作用 其损伤小 操作相对简单易行 手术效果明显 能改善临床症状 为根治手术创造条件 适应症 肺血少 严重缺氧的患儿 双侧肺动脉发育不良 一般情况差 手术目的 增加肺血流量改善低氧血症促进肺血管发育 手术方式 增加一张全手术图 锁骨下动脉 肺动脉 端侧 经典B T分流 改良B T分流术 右锁骨下动脉 右肺动脉间植入人工管道 B T分流优点 改良 不损伤上肢血管神经损伤小 手术简单 损伤小 避免过分肺灌注而产生肺充血和肺动脉高压 分流量随着生长逐渐增加 可用于新生儿和婴幼儿 B T分流的缺点 分流时间短2 3患儿2年后血供不足 脉压差增宽 舒张压低舒张期窃血现象导致冠状血管灌注波动 增加心脏容量负荷心室容量过多所致肺血过多 升主动脉 Gortex管 肺总动脉 中央分流术 中央分流的优点 暴露清楚 操作简单 术后分流血均匀分布在双侧肺动脉 使左右肺动脉均衡发育 更接近自然生理 且远期不易引起左 右肺动脉扭曲 分流的人造血管在心脏表面 根治手术时拆除容易 开胸时不易损伤 中央分流的缺点 人工管道直径太粗导致双侧肺充血 加重心脏负担 直径太细达不到治疗效果 分流难以控制 心包和胸骨粘连 肺动脉闭锁合并室间隔缺损病理生理 上下腔静脉血 右心室 左心室 右心房 室间隔缺损 右向左转流 低氧血症 PDA和大的体肺侧支导致 大量体肺分流 心功能衰竭 辅助检查 心脏彩超 先天性心脏病 法洛氏四联症 主肺动脉侧支血管形成心脏CT 肺动脉主干闭锁 主肺动脉侧支血管形成 主动脉骑跨 室间隔缺损 PDA 两肺多发肺大泡 术后监护 上腔静脉采样 SVO2 50 心功能评估 动脉或静脉采样 血清乳酸变化率 0 75mmol L h 术后监护 辅助通气 呼吸道通畅 保证通气 防止机体缺氧 术后肺灌注血流量过多 肺部渗出性改变 肺间质水肿 辅助通气时间要长 48 72小时后考虑撤机 过早脱机 气道正压突然下降 加重肺内渗出 血痰 床旁X线胸片 肺内渗出性改变 调整PEEP 4 6cmH2O甚至可达8cmH2O 静脉滴入白蛋白及利尿药 减轻肺内渗出 术后监护 术后监护 肝素应用 术后当日开始经静脉用肝素 一般采取半量1 4量 1 2mg kg 术后第3天停用肝素改用口服阿司匹林 术后监护 保持血压稳定 维持在正常稍高 收缩压80 90mmHg 平均压在60mmHg左右 血压过高吻合口易出血 血压过低转流血管易阻塞 术后监护 血红蛋白不可过高 维持120 Hb过高或血液粘滞度高将使血流缓慢 转流血管易阻塞 140g L 术后并发症及处理 心脏骤停 原因 可能人工管道堵塞 处理 紧急开胸探察 清除血栓 术后并发症及处理 室上性心动过速 原因 中枢性高热体内儿茶酚胺药物过多 处理 降温 西地兰 心律平 胺碘酮 慎用 术后并发症及处理 渐进性低氧血症 人工血管有堵塞趋势 处理 1 选用儿茶酚胺类药物2 肝素应用3 必要时开胸探查 清除血栓4 SPO2低于70 时尝试吸NO5 纠正代谢性酸中毒6 尽可能少用止血药和凝血因子7 纠正贫血 维持HCT在38 45 术后并发症及处理 膈肌麻痹 原因 手术时损伤膈神经 表现 腹式呼吸幅度加大 快 X片示膈肌抬高 透视可见患侧膈肌不运动 甚至出现矛盾呼吸 处理 脱机后患儿缺氧明显 需做膈肌折叠术 术后并发症及处理 乳糜胸 原因 手术时损伤胸导管或迷走淋巴管 表现 胸水混浊 乳糜实验阳性 处理 脱脂饮食 静脉给脂肪乳剂必要时外科结扎胸导管 1 定时挤压引流管 密切观察引流液的量 性质 胸液 4ml kg h2 观察手术切口敷料渗血情况3 定时监测血气分析 观察血色素有无下降 4 及时补充胶体溶液 输入悬红 补充血红蛋白 5 尽量少用或不用止血剂或凝血因子 出现活动性出血或心包填塞时 及早配合医生准备开胸探查 止血 护理问题 出血 与凝血因子异常 肝素中和不完全 手术切口缝合不严有关 护理问题 活动无耐力 与营养失调 卧床有关 促进早期活动 营养支持 术后第二天不能停机拔管 常规鼻饲 拔管后4h开始喝水 2h内无恶心呕吐 逐渐改清流 能进食的鼓励摄取高蛋白 高热量 高维生素的易消化食物 吸痰或肺部体疗在进食前半小时进行 饭后2h内不进行体疗和鼻导管吸痰 半卧位 每2h翻身一次 做四肢被动运动并屈曲腿部 鼓励床上早期活动 拔管后第一天 摇摆下肢数分钟 晚上或第二天开始坐在床旁数分钟 术后5 7天 在病室或走廊走动 1止痛剂 镇静剂 气管插管的病人适量给予镇静剂 拔管后适量给予止痛剂 注意选择没有呼吸抑制作用的药物 2 咳嗽或深呼吸时 用小枕头支持伤口 以减轻疼痛 3 做好心理护理 尽量给患儿以抚慰 4 减少不必要刺激 如灯光 嘈杂声 以免妨碍病人休息 夜间尽量采取集中护理方式 给病人一段不受干扰地睡眠 护理问题 疼痛 与手术切口有关 发绀型患儿拔管后有6 10天的 缺氧阶段 且术前发绀重 心内畸形复杂 肺动脉发育差 缺氧期越长 拔管后采取积极措施 改善缺氧 加强体疗是拔管后护理的关键 1 观察有无呼吸困难的征象 定时复查血气 2 给予面罩雾化吸氧 痰液粘稠不易咳出予超声雾化 3 减轻发热 疼痛 烦躁不安 降低氧耗量 4 加强体疗 拔管后1h开始 以后每2 4h一次 夜间适当延长体疗间隔时间 以保证充分休息 鼓励患儿自己咳嗽 每2h翻身一次 给予胸 背部扣击及震颤双侧各5min 对不会咳嗽的患儿 定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或行鼻导管吸痰 护理问题 肺不张 与咳痰无力 痰液潴留有关 1 操作时严格执行无菌技术原则 避免医源性感染 各管道完成检查 治疗目的后 近早拔除2 手术切口的护理 术后48h去除手术切口敷料 夏季为24h 每日用碘伏消毒伤口 注意观察