4糖尿病肾病的鉴别诊断ppt课件.ppt

糖尿病肾病的鉴别诊断 重庆医科大学附属第二医院唐琳 糖尿病肾病 DiabeticKidneyDisease 是糖尿病最主要的微血管并发症之一 2014年美国糖尿病协会 ADA 与NKF达成共识 DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病 肾小球滤过率 GFR 60ml min 1 73m2或尿白蛋白 肌酐比值 ACR 30mg g持续超过3个月 糖尿病性肾小球肾病 DiabeticGlomerulopathy 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变 2 糖尿病肾病病理表现 肾小球 早期 肾小球增大 GBM增厚晚期 肾小球硬化弥漫型结节型 两者重叠 3 4 糖尿病肾病病理表现 肾小球 早期 肾小球增大 GBM增厚晚期 肾小球硬化弥漫型结节型肾小管萎缩 TBM增厚肾间质 水肿 纤维化 细胞浸润肾血管 内膜 弹力层增厚 玻璃样物质沉积 肾微血管硬化 两者重叠 5 2010年 肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准 1型和2型糖尿病患者中均适用 肾小球损伤分为4级 级 GBM增厚 a级 轻度系膜增生 b级 重度系膜增生 级 一个以上结节性硬化 K W结节 级 晚期糖尿病肾小球硬化 肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩 间质炎症的程度评分 肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分 6 7 8 9 10 糖尿病肾病病理改变 11 AdaptedfromBreyerJAetal AmJKidDis1992 20 6 535 时间 年 0 5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 肾小球基底膜增厚 系膜扩展 高血压 终点研究 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 Scr升高 GFR降低 初期肾病 高滤过 微白蛋白尿 血压升高 临床前的肾病 12 实验室检查 一 早期糖尿病肾病诊断尿白蛋白排出率持续高于20 200ug min或相当于30mg 24h 13 评价指标为尿白蛋白排泄率 UAE AER 或ACR 个体间UAE的差异系数接近40 与之相比ACR更加稳定且检测方法方便 只需要检测单次随机晨尿即可 故推荐使用ACR 14 因尿白蛋白排泄受影响因素较多 需在3 6个月内复查 3次结果中至少2次超过临界值 并且排除影响因素如24h内剧烈运动 感染 发热 充血性心力衰竭 明显高血糖 怀孕 明显高血压 尿路感染 可做出诊断 因此 尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访 多次检测 结果重复时方可做出判定 且需排除其他可引起白蛋白尿的病因 15 实验室检查 二 临床期糖尿病肾病期这一期的特点是大量白蛋白尿 UAE 200ug min或持续尿蛋白每日0 5g GFR开始下降 三 肾衰竭期诊断GFR不断下降 多 10ml min BUN和Scr伴严重高血压 低蛋白血症 水肿以及尿毒症症状 16 诊断 临床诊断 DKD常有糖尿病病史5 10年以上DKD常同时有眼底改变DKD常同时有慢性神经病变 动脉硬化和冠心病 脑血管意外等尿检查无红细胞5 肾脏损伤 17 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变 或1型糖尿病出现微量白蛋白尿 病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病 2007美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 18 目前诊断糖尿病肾病主要根据糖尿病病史 病程 实验室检查等综合评估 临床诊断 不需要行肾活检 19 糖尿病 肾损害 糖尿病肾病 20 病例1 女性 43岁 2008年确诊糖尿病 口服降糖药 血糖控制欠佳 2012年发现蛋白尿 尿蛋白量进行性增加 尿分析 pro UTP2 3g 24h 肾脏穿刺 17G 1个节段硬化 1个纤维新月体 其余肾小球肿胀 系膜细胞及系膜基质增生 系膜区增宽 肾小管间质轻度病变 肾血管正常 21 22 诊断 2型糖尿病IgA肾病治疗 控制血糖 ARB治疗半年后 UTP维持在2g 24h 半年后 ARB ACEI 尿蛋白逐渐减少 3月后UTP 1g 24h 逐渐减少至正常 维持至今 23 病例2 56岁 男性 20余年前 甲亢 口服药物治疗 治愈 10余年前确诊糖尿病 口服降糖药 胰岛素控制血糖 10年前肺部发现块影 行手术切除 病理不详 6年前因 肾病综合征水平蛋白尿 收治入院 入院后检查 24 血图分析 Hb98g L 尿分析 pro RBC5 Hp 大便OB 肝功能 ALB进行性 25g L ESR56mm h 肺部CT 散在小结节 UTP逐渐 10g 24h Scr进行性 600 mol L ANCA pANCA1 100 MPO168 2RU mL 25 诊断 2型糖尿病ANCA相关性血管炎治疗 MP500mgivgtt 3d CTX0 6ivgttbim 26 预后 贫血纠正 尿蛋白逐渐减少至UTP 1g 24h 大便OB阴性 肝功能恢复正常 Scr逐渐 110 120 mol L 4年前再次出现大便OB阳性 结肠Ca 27 病例3 男 61岁 高血压10年 高脂血症 糖尿病7年 UTP500mg 24h Scr151 2 mol L BUS 左9 4 4 5cm 皮质0 8cm 右8 2 3 6cm 皮质0 7cm 肾ECT 左31 2ml min 右18ml min 总49 2ml min PE 锁骨上下闻及血管杂音 肾血管造影 右肾动脉起始段管腔明显狭窄 诊断 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 28 糖尿病 肾损害不一定 糖尿病肾病 29 糖尿病合并肾损害有3种情况 糖尿病肾病 糖尿病合并其它肾脏病 3 糖尿病肾病合并其它肾脏病 后两者又包括多种肾脏损害 肾脏活检对于明确诊断具有重要意义 30 对于诊断不明确 特别是怀疑可能合并其它肾脏病时 不能简单地将糖尿病合并肾脏损害等同于糖尿病肾病 应尽早行肾活检确诊 31 如糖尿病病程短 应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害 糖尿病合并非糖尿病性肾损害患者高血压的发生率及程度均低于糖尿病肾病患者 特别是在出现大量蛋白尿或肾功能不全时 如血压不高则应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害 糖尿病肾病造成的肾衰竭为慢性 如出现急性肾衰竭提示存在非糖尿病肾病 32 糖尿病肾病患者肾小球源性血尿不突出 如出现明显血尿甚至肉眼血尿则提示存在非糖尿病肾病 糖尿病肾病患者多存在其它靶器官的平行性损害 如视网膜病变 外周神经病变等 如无相应的病变则应除外非糖尿病肾病 6 急剧增多的蛋白尿或者肾病综合征 7 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 类药物开始治疗后2 3个月内肾小球滤过率下降超过30 33 糖尿病肾病治疗 34 一 生活方式指导 改变生活方式包括饮食治疗 运动 戒酒 戒烟 控制体重 有利于减缓DKD进展 保护肾功能 二 控制血糖 35 三 控制血压 血压控制目标 糖尿病患者的血压控制目标为140 90mmHg对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为130 80mmHg 降压药物的选择 ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压 减少蛋白尿 延缓肾功能进展的作用 是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的 被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物 36 ACEI联合ARB治疗DG的有效性和安全性meta分析 目的 ACEIs和ARBs可以减少糖尿病性肾病患者的蛋白尿 一些研究显示ACEIs联合ARBs可以更好的减少糖尿病性肾病患者的蛋白尿 但是一些研究显示二者联合增加不良事件 我们做meta分析评估ACEIs联合ARBs治疗糖尿病性肾病的有效性和安全性 38 方法 在MEDLINE EMBASE PubMed CNKI进行文献检索 所有纳入文献均包含了ACEI ARB和ACEI ARB对DN患者的治疗 研究的结果包括UTP UAER GFR ESRD 血肌酐 高钾血症 低血压 AKI 对轻症DN和重症DN 高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析 39 按照以下分类进行亚组分析 轻症DG eGFR 60ml min 1 73m2和 或大量蛋白尿 尿白蛋白 肌酐 1000mg g或尿蛋白排泄率 1 5 g ml 重症DG eGFR 60ml min 1 73m2和 或大量蛋白尿 尿白蛋白 肌酐 1000mg g或尿蛋白排泄率 1 5 g ml 40 低剂量联合治疗组 高剂量联合治疗组 厄贝沙坦150mg缬沙坦80mg坎地沙坦4 8mg氯沙坦50mg 培哚普利8mg赖诺普利40mg依那普利40mg卡托普利150mg ACEI ACEI 贝那普利10 20mg赖诺普利20mg依那普利10 20mg雷米普利4mg替莫普利2mg卡托普利100mg ARB ARB 厄贝沙坦300mg坎地沙坦16mg氯沙坦100mg 41 纳入文献 纳入32篇文献 包含 2596名联合治疗的DG患者 3947名单药治疗的DG患者 42 UTP 总 低剂量联合 高剂量联合 UTP 联合治疗组的比单药治疗组明显下降 低剂量联合比高剂量联合更明显的减少DG患者的UTP 43 Scr GFR ESRD Scr GFR ESRD的变化在单药治疗及联合治疗组无统计学差异 44 高钾血症 总 重症DG 轻症DG 重症DG患者高钾血症发生率在联合治疗组比单药治疗组高 轻症DN患者高钾血症发生率在两组之间无统计学差异 45 AKI 总 重症DG 轻症DG 重症DG患者AKI发生率在联合治疗组比单药治疗组高轻症DG患者AKI发生率在两组之间无统计学差异 46 低血压 总 重症DG 轻症DG 重症DN患者低血压发生率在两组之间无统计学差异 轻症DN患者低血压发生率在联合治疗组比单药治疗组高 47 结论 ACEIs和ARBs对糖尿病肾病患者可以联合治疗 但肾功能下降的患者需要谨慎使用 尤其是明显肾功能不全的患者 48 四 纠正脂质代谢紊乱 糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点 血LDL C 3 38mmol L 130mg dl 甘油三酯 TG 2 26mmol L 200mg dl 治疗目标 LDL C水平降至2 6mmol L以下 并发冠心病将至1 86mmol L以下 TG降至1 5mmol L以下 49 3 降脂药物的选择 他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退 建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物 以TG升高为主时可首选贝特类降脂药 他汀类和贝特类联用 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者 可考虑两药联合治疗 必要时谨慎联合 但剂量应小 两药分开时间服用 他汀类和贝特类联用时 首选非诺贝特 他汀类和依折麦布联用 单用他汀类调脂药治疗后LDL C仍未达标者 可考虑他汀类和依折麦布联用 50 meta分析 依折麦布联合他汀类药物治疗高固醇血症的安全性 目的 联合使用依折麦布和他汀类药物vs 单用他汀类药物的安全性 52 方法 我们在MEDLINE EMBASE CochraneLibrary进行文献检索 所有纳入文献均包含了依折麦布 他汀vs 他汀对高胆固醇血症患者的治疗 研究结果 总不良事件 严重的不良事件 治疗退出 胃肠道不良事件 过敏反应 肌酸激酶大于10倍正常值 转氨酶大于等于3倍正常值 并且对每种他汀药物 阿托伐他汀 辛伐他汀 其他他汀等 进行亚组分析 53 纳入文献 纳入20篇文献包含 7265名联合治疗的HC患者和7591名单药治疗的HC患者 54 结果 总不良事件 联合治疗组总不良事件与单药治疗组无明显差别 55 结果 治疗退出 联合治疗组治疗退出事件与单药治疗组无明显差别 56 结果 严重不良事件 联合治疗组与单药治疗组无明显差别 57 结果 胃肠道不良事件 联合治疗组与单药治疗组无明显差别 58 结果 过敏事件 联合治疗组与单药治疗组无明显差别 59 结果 肌酸激酶大于10倍正常值 联合治疗组与单药治疗组无明显差别 60 结果 转氨酶大于等于3倍正常值 联合治疗组与单药治疗组无明显差别 61 结论 联用和单用相比较 安全性相似 由于不同作用机制 联用的有效性相对更好 同时 可以降低单个药物