慢性肾脏病钙磷代谢管理.ppt

认识钙平衡补钙 应避免过犹不及 DavidA Bushinsky MD医学 药理学 生理学JohnJ Kuiper杰出教授罗切斯特大学医学院肾病科主任罗切斯特大学医学中心罗切斯特市 纽约州美国 DisclosureStatement ThecontentandclinicalrecommendationswiththebestevidenceavailablefromallsourceswhichIaminvolvedwillpromotequalityorimprovementsinhealthcareandwillnotpromoteaspecificproprietarybusinessinterestofacommercialinterestinnature Iwillupholdacademicstandardstoensurebalance independence objectivity andscientificrigorinmyroleintheplanning development orpresentationofthisCMEactivity includinganypresentationoftherapeuticoptions Thecontentwillbewell balanced evidence based unbiased IwillinformlearnerswhenIdiscussorreferenceinvestigationaloroff labeluseoftherapeuticagentsorproduct 软组织 CKD患者的钙代谢 骨骼 肾脏 肠道 CKD患者的钙代谢 CKD患者体内钙分布异常 钙应位于骨但骨钙下降钙不应在血管壁但血管壁的含钙增加 CKD患者的钙代谢 CKD患者体内钙分布异常 钙应位于骨但骨钙下降钙不应在血管壁但血管壁的含钙增加Why CKD患者的尿钙分泌降低 尿钙 mg 24h Craver L etal Nephrol Dial Transplant 200722 1171 1176 CKD患者的钙代谢 骨骼 肠道 CKD患者的钙代谢 钙净流入ECF将促进钙潴留可能引起血管钙化钙净流出ECF将加重继发性甲状旁腺功能亢进导致骨量下降 CKD患者的钙代谢 相对于ECF的钙流是关键因素 目标 没有ECF相关的钙净流 骨骼 肠道 CKD患者的钙代谢 典型的生理环境 酸血症继发性甲旁亢给予1 25 OH 2D3 CKD患者的钙代谢 酸血症 骨骼 肠道 CKD患者的钙代谢 继发性甲旁亢 骨骼 肠道 CKD患者的钙代谢 给予1 25 OH 2D3 骨骼 肠道 CKD患者的钙代谢 典型的生理环境 酸血症继发性甲旁亢给予1 25 OH 2D3均会促使钙流入ECF CKD患者的钙代谢 软组织 骨骼 肠道 CKD患者的钙代谢 软组织 透析机 骨骼 肠道 HD患者钙流情况 透析间期的治疗饮食钙含量磷结合剂钙含量1 25 OH 2D3的使用 钙摄入及其肠道净吸收 Drueke Lacouk ComprehensiveClinNeph2007 透析治疗中的钙流情况 弥散 取决于浓度梯度透析液的钙浓度越高 流入患者的钙越多透析液的钙浓度越低 流出患者的钙越多对流转运 含超滤液的钙丢失超滤液量越高 钙丢失越多 Hou AJKD18 217 1991 Hou AJKD18 217 1991 透析过程中的钙流情况 透析液的钙浓度为1 25mM 2 5mEq L 时流入 ECF获得 5 4mmoleCa Hou平衡 ECF丢失 0 14mMoleCa Fabrizi流出 ECF丢失 4 7mMoleCa Singrist流出 ECF丢失 8 1mMoleCa Malberti HD患者的钙流模型 透析机 骨骼 肠道 钙流模型的假设条件 血液透析 一周3次透析液钙浓度 1 25mM 2 5mEq L 若不采用超滤 则透析过程中无净钙流每次透析3L超滤液若不使用活性维生素D 则膳食钙吸收率为19 若使用活性维生素D 则膳食钙吸收率为25 不受剂量影响 来自J Coburn 钙流模型的假设条件 所有活性维生素D药物对吸收率的升高作用相同来自饮食和磷结合剂的钙吸收率相同从粪便排出的钙为3 6mmol 天从汗液丢失的钙为1 6mmol 天尿钙 GFRxUFCax 1 frCa 0没有骨相关的净钙流 HD患者的钙代谢 每周净钙流 钙摄入为 mg 1 25D 透析液钙浓度1 25mM 3L超滤 0mMole 透析机 骨骼 肠道 HD患者的钙代谢 0mMole 2 3mMoles 周 ECF获得117mMoles 年 透析机 骨骼 肠道 钙摄入为1500mg 不使用1 25D透析液钙浓度1 25mM 3L超滤 每周净钙流 HD患者的钙代谢 0mMole 17 7mMoles 周 ECF获得920mMoles 年 透析机 骨骼 肠道 钙摄入为1500mg 使用1 25D透析液钙浓度1 25mM 3L超滤 每周净钙流 HD患者的钙代谢 0mMole 18 9mMoles 周 ECF获得984mMoles 年 透析机 骨骼 肠道 钙摄入为2000mg 不使用1 25D透析液钙浓度1 25mM 3L超滤 每周净钙流 HD患者的钙代谢 0mMole 39 4mMoles 周 ECF获得2046mMoles 年 透析机 骨骼 肠道 钙摄入为2000mg 使用1 25D透析液钙浓度1 25mM 3L超滤 每周净钙流 透析患者ECFCa的变化情况 ECFCa Bushinsky D A CJASN 5 12 2010Bushinsky D A NDT 2012 软组织 CKD患者的钙代谢 透析机 骨骼 肠道 正常人群中正钙平衡的相关研究证据 补钙对正常人群心血管系统的作用 Bollandetal Br MedJ 341 C3691 2010 心肌梗死风险增加27 31 卒中风险增加12 20 补钙对正常人群心血管系统的作用 Bollandetal Br MedJ 341 C3691 2010Reidetal OsteoporosisInt 22 1649 2011 研究样本瑞典乳房X光摄影队列 Micha lssonKetal BMJ2013 346 bmj f228 Micha lssonKetal BMJ2013 346 bmj f228 多因素校正的样条曲线 平均累积的饮食钙摄入和总钙摄入 与全因死亡 心血管死亡 缺血性心脏病死亡以及卒中死亡风险之间的关系 CKD患者中正钙平衡的相关研究证据 低钙或高钙饮食CKD3 4期患者的钙平衡状态 N 6例CKD患者 N 6例健康对照低钙摄入 800mg 日 和高钙摄入 2000mg 日 的交叉研究进行为期2周的饮食控制住院48小时内进行钙平衡测试 SpiegelDM BradyK KidneyInt 2012 81 1116 1122 低钙饮食者表现为钙平衡高钙饮食者表现为正钙平衡 高 低钙饮食对血磷和血钙均无影响 钙 磷平衡研究中CKD3 4期患者的钙动力学 N 8例CKD患者饮食控制 957mg 日的钙摄入 的患者 给予安慰剂或碳酸钙 1500mg 日的含钙量 的交叉研究进行为期3周的饮食控制印第安纳临床研究中心的住院患者 进行2周的钙平衡和动力学研究 HillKM MartinBR WastneyME etal KidneyInt 2013May 83 5 959 66 安慰剂组表现为钙平衡钙剂组表现为正钙平衡 结论 因此 很多HD患者 其透析液钙浓度为1 25mM 如果在接受活性维生素D治疗的基础上服用1500mg钙剂 则似乎表现ECFCa升高潴留的钙量显著 患者每日服用2000mg钙剂 且接受1 25 OH 2D3治疗 则患者一年的蓄积量可达人体内钙总量的6 5 未来需要更多研究 来证实该模型的假设是否成立 若成立 则潴留钙的转归如何以CKD3 4期患者为样本的新临床研究 以及司维拉姆的相关研究 均支持该项模型 Questions