前列腺炎诊疗现状与进展PPT课件.ppt

前列腺炎诊疗现状与进展TheProgressofDiagnosisandTreatmentofProstatitis 发病率 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病 人群发病率为5 8 8 Moon等 1997 Stamey 1980 认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎 前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25 其中50 为新发病例 临床分类 一 前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 前列腺炎 proststitis 慢性细菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非细菌性前列腺炎 nonorabacterialprostatitis NBP 前列腺痛 prostatodynia Pdy 其缺点为 非细菌性前列腺炎 和 前列腺痛 的提法过于笼统 且未包括一类临床上常见的 静默性前列腺炎 silentprostatitis 即无任何临床症状 前列腺活检提示前列腺炎的存在 E P S细菌培养可为阳性 二 NIH新分类系统 1995年 美国国家健康研究院 NationalInstituteofHealth NIH 首先提出新的前列腺炎分类方法 即NIH分类系统 该方法于1998年获国际前列腺炎协作组 InternationalProstatitisCollaborativeNetwork IPCN 认可 NIH前列腺炎分类系统 CPPS chronicpelvicpainsyndrome AIP asymptomaticinflammatoryprostatitis 评价 90年代有关研究发现一些 前列腺炎 的症状可能与前列腺本身并无关系 进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征 称之为盆底痛综合征 CPPS 这是NIH新分类方法最主要的贡献之一 病因学 一 急性细菌性前列腺炎 ABP 为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症 主要致病菌常为淋球菌 金葡菌以及大肠杆菌等 二 慢性细菌性前列腺炎 由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症 常有慢性尿路感染病史 常见致病菌为 大肠杆菌属 沙门氏菌属 克雷白菌属等 1 大肠杆菌属 65 80 2 假单胞铜绿杆菌属 沙雷氏菌属 克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属 10 15 3 其它 5 25 三 慢性非细菌性前列腺炎 慢性盆底痛综合征 CPPS A炎性CPPS膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡 引起化学性炎症 尿流动力学常提示尿道闭合内压升高 此外 盆壁紧张性肌痛 致痛性免疫因子如激肽 白三烯的作用 精神 神经 疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关 UDS异常 尿道闭合压升高等 排尿异常 脊髓 疼痛 大脑皮层 盆底痉挛 P 尿液返流 CPPS 神经 肌肉环路的建立 B非炎性CPPS可能与前列腺本身并无关系 缺乏E P S及尿流动力学改变 完全为一种盆壁 会阴神经肌肉功能紊乱 肾上腺素能刺激增强 功能性尿道梗阻 神经肌肉因素 疼痛及排尿困难等临床表现 无症状 慢性前列腺炎 尿道高张力 前列腺内尿液返流 化学性前列腺炎症 细菌感染 免疫反应 慢性前列腺炎多因素发病机制图解 局部因素 如 炎症等 全身因素 如 紧张 心理 因素 全身植物神经功能失调等 四 无症状炎性前列腺炎 病因不明 目前相关研究较少 诊断 一 急性细菌性前列腺炎 ABP 局部症状明显 如排尿困难 尿频 会阴部疼痛 一般急性感染症状如发热 寒战 白细胞升高等 DRE前列腺触痛明显 经直肠前列腺B超 TRUS 可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿 总之 ABP由于临床表现较为典型 诊断较易 二 慢性前列腺炎 除了ABP以外 其它类型的前列腺炎 慢性前列腺炎 由于症状 体征较为近似 模糊 单凭临床症状难以将其分类或确诊 1991美国国家卫生研究院 NIH 推出慢性前列腺炎症状评分 NIH chronicprostatitissymptomindex NIH CPSI 经临床验证 可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研 这个评分系统可分为三个部分 疼痛 排尿异常和对生活质量的影响 慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎 但不能进行明确分类 若要进一步做到分类诊断 则须进行相关实验室检查 1 E P S expressedprostaticsecretion 镜检 高倍视野 400 下E P S中白细胞计数超过10个或15个 或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在 常同时伴有脂质小体的减少 2 Meares Stamey实验 四杯实验 这个实验可较准确地区分CBP和NBP 曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的 金标准 VB1 初段尿10ml VB2 中段尿10ml 尿量达200ml时 E P S 前列腺按摩液 VB3 前列腺按摩后最初10ml尿液 Meares Stamey实验 四杯实验 评价 仅在E P S和VB3中发现白细胞或 和细菌培养呈阳性 可高度提示慢性细菌性前列腺炎 具有较为准确的定位诊断作用 可较好地区分CBP 和NBP 以及 A和 B 3 细菌培养 E P S或VB3中培养出致病菌 尤其革兰氏阴性菌 是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据 4 经直肠前列腺超声 transrectalultrasoundoftheprostate TRUSP 在诊断慢性前列腺炎中的作用 TRUS诊断前列腺疾病最为有效的超声手段 具有价廉 方便 迅速等优点 对比分辨率优于CT和MRI 可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检 CPS的TRUS声像所见 第三届IPCN大会推荐的CPPS诊断规范 Washington 2000 盆区 外生殖器 下腹及会阴 疼痛或不适在过去6个月内 3个月 治疗 一 急性细菌性前列腺炎 在中段尿培养及药敏实验的基础上 选用针对敏感致病菌的抗生素治疗 若致病菌未明时 宜首选氟喹诺酮类 如诺氟沙星 氧氟沙星等 二 慢性前列腺炎 1 慢性细菌性前列腺炎 选用针对敏感菌 且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础 磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选 其他还可应用一些缓解症状的药物 如镇痛剂 非甾体类抗炎药物如双氯灭痛 经直肠给药途径可取得更好的疗效 并可降低副作用 1 受体阻制剂 镇静剂等 也可用一些理疗方法 如前列腺按摩 前列腺微波治疗等 2 慢性非细菌性前列腺炎 对于NBP 早期可短期试用抗生素治疗 若无明显疗效 可改用其他缓解症状的药物 不可过度依赖抗生素治疗 炎性CPPS A 可选治疗药物及措施 1 受体阻制剂 或合用抗菌药物植物制剂别嘌呤醇 降低尿酸水平 减少尿液返流的刺激 非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓 环氧化酶 2 COX2 抑制剂等 镇静剂理疗 前列腺按摩 经尿道微波治疗等 肌松肌 氯唑沙宗 心理治疗生物反馈治疗 非炎性CPPS B 可选治疗药物及措施 肌松剂 氯唑沙宗等 镇痛剂 非甾体类抗炎药 环氧合酶2 COX2 抑制剂 1 受体阻制剂缓解精神压力生物反馈治疗 非那雄胺和前列腺炎 Leskinen Urology53 502 1999 41例有ICPPS的病人随机分成安慰剂组 10例 25 和非那雄胺5mg 日治疗组 31例 75 治疗12个月 通过下列方式对疗效进行评价 前列腺炎症状严重指数 SSI 前列腺症状评分 IPSS 对疼痛进行分级评估 是否需用镇痛剂 以及尿流率 残余尿量和前列腺体积的分析 在非那雄胺治疗组中 前列腺炎症状严重指数 SSI 和IPSS评分均有显著下降 P值分别为 0 001和 0 05 非那雄胺和前列腺炎 Leskinen Urology53 502 1999 非那雄胺治疗组和安慰剂组在前列腺体积和血清PSA水平的变化上有显著差异 P值分别为0 03和 0 02 两组在副作用方面没有差异 两组在疼痛和症状积分上有差异 非那雄胺对CPPS有作用 其机理尚不清楚 本研究未对此进行研究 3 无症状细菌性前列腺炎 一般不需治疗 除非伴有男性不育或准备进行腔内检查和操作 CPPS的非药物治疗 生物反馈及盆底训练原理 盆底肌肉最大的收缩可诱发最大的舒张 缓解盆壁紧张性肌痛和下尿路症状 最早曾用于女性尿失禁 方法 提肛训练 脉冲电 磁刺激 应用 用于顽固性CPPS 可使33 的患者缓解症状 Nadler Urology 2002 YeZQ AsianJAndrol 2003 电脉冲生物反馈治疗 脉冲发生器 电脑程序控制 生物反馈盆底训练 脉冲刺激 phase1 生物反馈盆底训练 刺激 主动收缩后舒张时EMG变化 phase2 电刺激 提肛 舒张 体外磁疗仪 ExtracorporealMagneticInnervation ExMI 脉冲磁场诱导的肌肉收缩 TreatmentChair ControlUnit ExMI治疗系统示意图 有关CPPS的几个问题 有关抗生素的应用短期 试用 无效立即停用 其它微生物 衣原体 衣原体 与CPPS的关系存在争论 大多数临床实验不支持其为CPPS病因 可在免