癌痛的全程管理ppt课件.ppt

癌痛的全程管理 内容提要 癌痛全程管理的必要性 癌痛全程管理与GPM 癌痛全程管理的要点 内容提要 癌痛全程管理的必要性 癌痛全程管理与GPM 癌痛全程管理的要点 GPM项目列为2012年十大肿瘤学进展 推荐意见 该活动在提高医护人员的癌痛诊疗水平 患者及公众对癌痛治疗的认知程度 麻醉性镇痛药物管理等三方面 发挥了积极的作用 推进了癌痛规范化治疗的临床实施进程 提高癌痛规范化治疗水平 保障医疗质量和医疗安全 改善医疗服务 提高生活质量人才培训 专科医生 专科护士科普宣教癌痛知识推动肿瘤姑息与支持治疗创建学科品牌 GPM项目创建的目的 内容提要 癌痛全程管理的必要性 癌痛全程管理与GPM 癌痛全程管理的要点 癌症已成为一种 慢性病 发生率 死亡率 ColemanMP etal Lancet 2011 377 9760 127 38 癌症发生率上升 而死亡率下降 从而导致癌症生存者逐年增加 癌痛的流行病学分析 在全球范围内 诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬 1 EPICSurvey欧洲癌症与营养前瞻性调查研究2 2012中国肿瘤登记年报 3 ChinMedSci 2001 16 3 175 178 癌痛也是一种慢性疾病 目前生存者人数越来越多 直到2012年在美国高达1 37亿 有2 3是5年前诊断的 40 是10年前诊断 1随着这部分人群生存时间的延长 疼痛逐渐变成了一个慢性问题 因此很多肿瘤科医生会采取慢性疼痛管理策略和多学科的方法来优化疼痛的缓解 1 CentersforDiseaseControlandPrevention Cancersurvivors UnitedStates 2007 MMWRMorbMortalWklyRep60 269 272 2011 慢性剧烈疼痛得不到缓解 会发展成为顽固性癌痛 成为一种疾病 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 导致患者自杀的重要原因之一 加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 癌痛对癌症患者的影响 癌痛全程管理是非常必要的 在慢性病治疗中 对患者实行全程管理理念 从诊断 治疗 副作用处理 随访 生命终结 对其制定长期系统的规范诊疗方案 以使患者获得最大的生存获益和生活质量的提高 癌痛全程管理的理念 在癌痛治疗中 对患者实行全程管理理念 从筛查 评估 治疗 副作用处理 随访 生命终结 对其制定长期系统的规范诊疗方案 以使患者获得最大的生存获益和生活质量的提高 1癌痛筛查 癌痛诊疗流程 GPM创建活动 全程管理 内容提要 癌痛全程管理的必要性 癌痛全程管理与GPM 癌痛全程管理的要点 GPM GoodPainManagement良好的疼痛管理癌痛规范化治疗 GPM GPM创建活动中体现癌痛全程管理的主要环节 1 培训常态化 2 制度标准化3 临床路径精细化4 筛查与评估5 早期疼痛干预6 合理选择药物7 全程充分镇痛8 预防与积极处理不良反应9 相关科室的支持 GPM与癌痛全程管理 NCCN成人癌痛指南 EAPC癌痛治疗指南 2007年至2015年定期更新 指导临床实践 2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐 WHO癌痛与姑息治疗指南 自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南 ESMO指南 NICE指南等 2011癌痛诊疗规范 中国 卫计委癌痛诊疗规范 疼痛全程管理的主要环节1 培训常态化 癌痛规范化治疗培训 与化疗 放疗 介入等常态化培训同等重要 医生及护理培训同等重要 疼痛全程管理的主要环节1 培训常态化 疼痛全程管理的主要环节2 制度标准化 建立健全癌痛规范化治疗相关制度 疼痛筛查 综合评估 疼痛诊断 规范化处理 动态评估 副反应处理 综合治疗 患者自我管理 随访记录 增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量 注 OXY为奥施康定的简写 FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg 口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物 疼痛全程管理的主要环节3 临床路径精细化 美国国家综合癌症网络 NCCN 癌症疼痛管理指南2015流程图 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain 2015 疼痛全程管理的主要环节4 筛查与评估 疼痛筛查 强度静息时 运动时位置病理生理学躯体性 内脏性 神经病理性时间因素持续性 间断性 爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素患者目标 期望 舒适度 功能需求 确定疼痛强度和性质见疼痛强度评分重度未控制疼痛是医疗急症 应立即评估处理 疼痛评分 0 疼痛评分 0 每次后续随访时重新筛查 充分筛查 未控疼痛治疗 准确评估 与肿瘤急症无关的疼痛 与肿瘤急症相关的疼痛 骨折或者承重骨骨折先兆致神经受损的神经轴索转移感染脏器梗阻或内脏穿孔 急腹症 未使用阿片类药物的患者 使用阿片类药物的患者 见未控疼痛的治疗 疼痛评分7 10或疼痛评分4 6 除针对肿瘤急症进行的特殊治疗外 例如手术 激素 放疗 抗生素 根据上述步骤进行镇痛 疼痛全程管理的主要环节4 筛查与评估 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain 2015 常规评估 全面评估 量化评估 动态评估 癌痛规范化治疗相关要求1 门诊癌痛评估率 95 入院2h内评估动态评估率 90 患者知情同意治疗有效率 75 规范化诊疗率 80 相关科室会诊制度随访率 70 要求 疼痛全程管理的主要环节4 筛查与评估 1 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 国家卫生计生委员会 一维量表1 数字评价量表语言评价量表视觉模拟量表面部表情疼痛评价量表 多维量表 简要疼痛量表1 McGill疼痛问卷1 神经病理性疼痛量表2 疼痛评估工具 BruntonS JFamPract 2004 53 suppl10 S3 S10 2 GalerBSetal ClinJPain 2002 18 297 301 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 卫生部医政司 多维量表 简明疼痛评估量表 BPI 多维量表 McGill疼痛问卷 疼痛简明记录表 BPI 生理指标评估法 疼痛听诊器 行为观察法 脸谱法 适用于儿童及有语言障碍的患者 观察患者的面部表情 身体运动等可为患者是否在经历疼痛提供线索和依据 通常评估患者的心率 呼吸 血压 血氧饱和度 掌心出汗和代谢及内分泌的变化等 详细记录疼痛对生活质量的影响 如活动 情绪 行走能力 正常工作 行走能力 与他人的关系 睡眠 对生活的热爱 疼痛评估方法 疼痛药物治疗学 徐建国2007年11月第1版 情绪评分 ES 简化的麦 吉疼痛问卷 SF MPQ 疼痛评估方法 疼痛药物治疗学 徐建国2007年11月第1版 详细评估疼痛的性质及对情绪的影响 如跳动的 射穿的 刺伤的 锐利的 痉挛的 剧痛的 烧灼的 触痛的 分裂痛的 令人厌恶的 令人痛苦的等 0 为最佳情绪 10 为最差情绪 0 2为优 患者情绪良好 面容安静 应答自如 3 5为良 情绪一般 安静 面容淡漠 指令回答 5 8为 可 情绪焦虑或抑郁 轻度痛苦面容 勉强应答 大于8分为差 痛苦面容 呻吟不止 强迫体位 无法应答 疼痛全面评估的内容 疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史 无 睡眠 快速判断疼痛程度 门诊快速量化评估 ChernyN Painassessmentandcancerpainsyndromes 2010 OxfordTextbookofPalliativeMedicine 4thEdition 10 1 2 599Gordon WilliamsRM DickensonAH Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses 2010 OxfordTextbookofPalliativeMedicine 4thEdition 10 1 1 588 癌痛全程管理的主要环节5 早期疼痛积极干预 急性疼痛 如果在初始阶段未得到完全控制 可能会发展为慢性疼痛 应 及时镇痛 防止神经敏化 慢性疼痛 是一类疾病 应及早治疗 防止神经敏化 形成疼痛记忆 导致难治性疼痛 疼痛是一个 延续 的过程 1月 损伤刺激 修复 1月 3月 3月 急性疼痛 亚急性疼痛 慢性疼痛 及早镇痛调研 共完成问卷97份来自17个城市 共92家医院 其中91家为三级医院 调研专家所在科室 大部分来自肿瘤科 其次为疼痛科 调研专家大部分为主任医师和副主任医师 少部分为主治医师 癌痛有效控制标准 321方案 疼痛平均评分 3分 爆发性疼痛次数 2次 开始治疗24小时内达到上述标准331方案 疼痛平均评分 3分 爆发性疼痛次数 3次 开始治疗24小时内达到上述标准 24h有效控制癌痛是否有意义 及早镇痛快速达标 标准 三点需同时满足 及早镇痛快速达标 方法 中重度癌痛增加阿片类药物起始用药剂量 采用即释吗啡滴定几轮 获得阿片用药剂量后 适时转换为羟考酮缓释片 使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛 首次用药后12小时加量或调整用药 转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗 JenniferS etal NewEnglJMed2010 363 733 42 生存期 中位数 早期姑息治疗 11 6月 vs 标准治疗 8 9月 P 0 02 早期姑息治疗可以延长非小细胞肺癌患者生存期超过2个月 癌痛全程管理的主要环节6 合理选择镇痛药物 癌痛全程管理的主要环节6 合理选择镇痛药物 理想的癌痛药物 控制疼痛效果好 副作用最低第一阶梯药物 胃肠道 肝肾功 心脏毒性第二阶梯药物 止痛作用轻 副作用大第三阶梯药物 强阿片类药物 止痛作用强 副作用可逐渐耐受或防治 阿片类药物可全程应用 轻度疼痛 如非阿片类药物不能充分控制 应根据患者的个体需要 可以考虑加用低剂量强阿片类药物镇痛中度疼痛 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗 加用或不加用非阿片类药物重度疼痛 治疗需要立即使用强阿片类药物 加用或不加用非阿片类药物 多种指南推荐 阿片类药物可全程应用 羟考酮 低剂量 每日剂量 20mg 时属第二阶梯药物 可单药 也可与对乙酰氨基酚联合使用吗啡 低剂量 每日剂量 30mg 时属于第二阶梯药物 EAPC关于阿片类药物低剂量的标准 LancetOncol2012 13 e58 68 合理选择阿片类药物 NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology adultcancerpain 2013 Availableat http www nccn org professionals physician gls f guidelines asp supportive 癌痛规范化治疗 合理使用阿片类药物 安全有效地使用阿片类药物镇痛 滴定是关键 时间 阿片类药物剂量 无痛 相信患者 不良事件 Modifiedfromwww medicine ox ac uk bandolier 滴定至起效 剂量发现 疼痛强度 剂量滴定 剂量调整办法 1 速效吗啡快速滴定方案 病房奥施康定滴定方案 病房简化奥施康定滴定方案 门诊 剂量滴定 第1步确定初始剂量 医师 第2步回家后剂量调整 患者及家属 全面评估基础上年老体弱小剂量开始或降低加量比例为25 重度疼痛且安全性好可每12h调整剂量 或增加加量比例至100 同时处方缓释制剂及速效制剂 影响充分镇痛的主要原因 起始剂量不足成瘾恐惧 剂量调整保守副作用处理技巧有待提高未行全面动态评估 癌痛全程管理的主要环节7 全程充分镇痛 癌痛全程管理的主要环节7 全程充分镇痛 建议 效不更方 服药后疼痛减轻 但不满意 持续时间不足 副作用大 不要轻易换用另一种阿片类药物及时调整药物剂量按需给药处理爆发痛特别重视不良反应的预防及处理 便秘 恶心呕吐 镇静 尿潴留 成瘾性 瘙痒 呼吸抑制 癌痛全程管理的主要环节8 预防与积极处理不良反应 便秘往往持续存在 同时处方通便药物恶心往往见于用药初期 同时处方胃复安片其他不良反应多数常见于用药初期或过量用药时 之后可逐渐耐受不良反应及严重程度个体差异很大与引起