前列腺癌诊治指南PPT课件.ppt

1 中国前列腺癌诊治指南 2 PC诊治指南制定目的和意义 中国前列腺癌治疗现状 因发病率低 对PC研究起步晚 认知水平低对PC的诊断和治疗缺乏经验治疗方案的选择较为混乱 治疗方法极不统一造成了盲目治疗 过度治疗和巨大的资源浪费 制定适合中国人种和国情的PC诊治指南统一认识 与国际接轨提高我国前列腺癌的诊治水平 目的和意义 3 PC诊治指南制定原则 在中华医学会泌尿外科分会领导下进行寻证医学的原则 写作内容和提出的推荐意见有证可寻与国际接轨 国际通用符合中国人特点 参考欧美不同人种地区特点简洁 易于推广 不定论的观点不做详细推荐 4 PC诊治指南制定基础 参考文献 近10 15年 选择原则 高IF 前瞻性研究 多中心性研究 汇萃分析 尽可能多采用有关中国人 借鉴成熟国家的指南 台湾PC诊治共识2003年3月再版EAUPC指南2005年3月再版AUA局限PC指南1995年版ASCO转移 复发 进展PC指南2004年6月NCCNPC临床指南2005年版ESMOPC诊治 随访指南2005年版 5 前列腺癌诊断指南 前列腺癌 初次 治疗指南 前列腺癌随访指南 前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南 激素非依赖性前列腺癌治疗指南 6 前列腺癌诊断指南 7 前列腺癌诊断方法 直肠指检 Digitalrectalexamination DRE 前列腺特异性抗原检查 Prostate specificantigen PSA 经直肠超声检查 Transrectalultrasonography TRUS 前列腺癌的其他影像学检查CT MRI X ray BoneScan 前列腺穿刺活检 ProstateBiopsy 前列腺癌诊断指南 8 前列腺癌诊断指南 PSA和DRE 临床 筛查 年龄 50岁 有PC家族史45岁 有排尿症状者 PSA检查后行DRE检查 避免影响PSA值PSA检查 DRE或影像学异常 有骨痛 骨折等临床征象时机 前列腺按摩后一周直肠指检 膀胱镜检查 导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎 尿储留等疾病 AUA ASCO 台湾指南 年龄 50岁 有PC家族史45岁每年例行PSA检查 9 前列腺癌诊断指南 PSA正常值 tPSA 4ng mlPSA 4ng ml 建议复查 如tPSA4 10ng ml 参考以下指标 fPSA tPSAPSAD PSADensity PSAV PSAVelocity 中华泌尿外科杂志 2002 23 26 8中华泌尿外科杂志 2002 23 354 7 10 fPSA fPSA tPSA 0 16为正常值 fPSA tPSA 0 1 发生前列腺癌的可能性56 fPSA tPSA 0 25 发生前列腺癌的可能性8 PSAD正常值 0 15PSAD tPSA PV Prostatevolume 前列腺体积经直肠超声测定计算所得 PSAV正常值 0 75ng mlPSAV PSA2 PSA1 PSA3 PSA2 2 两年内至少检测三次PSA 中华泌尿外科杂志 2002 23 26 8中华泌尿外科杂志 2002 23 354 7 前列腺癌诊断指南 11 前列腺癌诊断指南 经直肠超声检查 TRUS 年龄 50岁 有PC家族史45岁 有排尿症状 其他影像学检查 MRI CT MRI和CT不作常规检查 多用于临床分期为避免影响分期 应在穿刺前行MRI检查 MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值MRI波谱学 MRSpectroscopy MRS 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐 胆碱和肌酐的代谢胆碱 肌酐 枸椽酸盐 0 86癌的可能性大 中华泌尿外科杂志2004 2 106 7实用放射学杂志 2000 16 579 82 12 MRI波谱学 MRSpectroscopy MRS 13 前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查 辅助临床分期 ECT 比常规X线片提前3 6个月发现骨转移灶BS 一旦前列腺癌诊断 建议进行全身骨显像检查特别是在PSA 20 GS评分 7X ray等可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查 前列腺癌诊断指南 14 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节 任何PSA值PSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值PSA4 10ng ml f tPSA或PSAD值异常PSA4 10ng ml f tPSA和PSAD值正常B超发现低回声结节或 和MRI发现异常信号注 PSA4 10ng ml如f tPSA PSAD 影象学正常 应严密随访 前列腺癌诊断指南 15 前列腺穿刺穿刺时机 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法 直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺阳性率 10针以上优于10针以下 并发症发生率相似 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺活检 JUrol 2004Mar 171 3 1089 92 BJUInt 2003Sep 92 4 385 8 16 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺活检 重复穿刺的指征 非典型性增生或高级别PINPSA 10ng ml 任何f tPSA或PSADPSA4 10ng ml f tPSA和 或PSAD值异常PSA4 10ng ml DRE和 或影象学异常PSA4 10ng ml f tPSA PSAD DRE 影象学均正常每3月复查PSA PSA连续2次 10ng mlPSAV 0 75 ml 年应再穿刺 17 重复穿刺的时机 间隔1 3月 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺活检 重复穿刺的次数 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺2次穿刺阴性 有严重排尿症状 可行经尿道前列腺切除 送病理检查如发现癌应给予适当治疗 18 DREB 超结节 PSA升高 穿刺 为避免对分期的影响 穿刺前行MRI 50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查 45岁有家族史PSA DRE检查 PSA升高患者的诊断步骤 穿刺阳性 分期 前列腺癌诊断流程 19 DRE或TRUS有结节异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者三个月后活检 活检前复查PSA PSA 4ng ml 活检阴性者每3个月复查PSA DRE及TRUS 需要时再活检 前列腺结节的处理 20 PSA4 10ng ml DRE或TRUS异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1 3月后活检 活检前复查PSA DRE或TRUS正常者 F T PSAD PSAV都正常者 每三月复查上述指标 有异常者活检 F T PSAD PSAV只要一项异常者就要活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1 3月后再活检 活检阴性者每三月复查PSA DRE TRUS 3个月后再活检 活检阴性者三月复查F T PSAD PSAV PSA DRE 有异常再活检 PSA升高的诊断步骤 正常值 f tPSA 0 16PSAD 0 15PSAV 0 75ng ml 21 活检阳性前列腺癌 非典型增生或低级别PIN者1 3月后再活检 连续两次病理阴性 3个月后复查PSA 根据PSA变化可多次穿刺 穿刺活检 PSA 10ng ml 活检阴性者每月复查PSA DRE 1 3月后再活检 PSA升高的诊断步骤 22 GleasonScore Gleason评分 系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态 腺体排列结构分为 级 级分化良好 级分化差 Gleason评分的计算 主要分级区 次要分级区 前列腺癌诊断指南 前列腺癌病理分级 23 Gleason1 癌肿极为罕见 其边界很清楚 膨胀型生长 几乎不侵犯基质 癌腺泡很简单 多为圆形 中度大小 紧密排列在一起 其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近 Gleason2 癌肿很少见 多发生在前列腺移行区 癌肿边界不很清楚 癌腺泡被基质分开 呈简单圆形 大小可不同 可不规则 疏松排列在一起 Gleason3 癌肿最常见 多发生在前列腺外周区 最重要的特征是侵润性生长 癌腺泡大小不一 形状各异 核仁大而红 胞浆多呈碱性染色 Gleason4 癌肿分化差 浸润性生长 癌腺泡不规则融合在一起 形成微小乳头状或筛状 核仁大而红 胞浆可为碱性或灰色反应 Gleason5 癌肿分化极差 边界可为规则圆形或不规则状 伴有浸润性生长 生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型 伴有坏死 癌细胞核大 核仁大而红 胞浆染色可有变化 前列腺癌诊断指南 前列腺癌病理分级 24 前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期 AJCC 2002年 前列腺癌分期方法 DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI CT骨扫描淋巴结切除活检PSA 协助分期 25 注 穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤 但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c 注 侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2 非T3 26 注 不超过0 2cm的转移定为pN1mi 注 当转移多于一处 为最晚的分期 27 前列腺癌危险因素分析 指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断指南 28 29 前列腺癌治疗指南 30 前列腺癌的初次治疗 根治性治疗后复发前列腺癌治疗 激素非依赖前列腺癌治疗 31 前列腺癌的初次治疗 观察等待治疗 WatchfulWaiting 根治手术 Radicalprostatectomy 内放疗 Brachytherapy 体外放疗 EBRT 内分泌治疗 HT 实验性前列腺癌局部治疗 32 前列腺癌分类 根据危险因素 低危前列腺癌 2Ta PSA 10 GS 6 中危前列腺癌 2Tb PSA10 20 GS 7 高危前列腺癌 2Tc PSA 20 GS 8 复发前列腺癌 PSAandclinicalrecurrence 局限高危前列腺癌 localizedhighrisk T1c T2c PSA 20或GS 8 局部进展前列腺癌 locallyadvancedPC T3 T4M0N0 转移前列腺癌 MetastasisPC 33 低危前列腺癌和预期寿命短的患者Stage T2a PSA 10 GS 6晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命 观察等待治疗国内专家共识 对临床局灶性前列腺癌 如选择等待观察治疗 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险 低危 中危PC治疗 观察等待治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 34 3 6个月复诊 必要时缩短复诊间隔时间PSA DRE 必要时复查BS MRI等影象学进展者转为其它治疗 观察等待治疗观察指标 Others Erectiledysfunctionurinaryleakageurinaryobstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwell being 低危 中危PC治疗 观察等待治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 35 禁忌症 严重心 脑 肺疾病 出血 凝血疾病 淋巴结 骨转移 预期寿命 10年 根治性手术 RP 低危 中危PC治疗 根治性手术Stage T2b PSA 20 GS 7 适应症 低危 中危PC预期寿命 10年 36 手术方法 经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术 经腹膜外和腹腔 手术入路 切除范围 淋巴结清扫等保护神经血管束 可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌 手术时机有人建议穿刺后6 8周 TUR P后12周 低危 中危PC治疗 根治性手术Stage T2b PSA 20 GS 7 37 低危 中危PC治疗 内放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 单纯近距离治疗的适应证 同时符合以下3个条件 临床分期为T1 T2a期 Gleason评分为2 6 PSA 10ng ml 加用内分泌治疗的适应症 前列腺体积 60ml局限高危前列腺 38 内放疗联合内分泌治疗的适应症 前列腺体积 60ml局限高危前列腺新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗 低危 中危PC治疗 内放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 内放疗联合外放疗治疗的适应症 临床分期为T2b T2cGleason评分8 10或PSA 20ng mlGleason评分7 PSA为10 20ng ml者根据具体情况决定是否加用外放疗 39 近距离照射的技术和标准 经直肠超声确定前列腺体积 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划 包括种植针的位置 粒子的数量和活度等前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3 8mm范围因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1 75倍 低危 中危PC治疗 内放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 40 低危 中危PC治疗 内放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 粒子值入后的剂量学评估种植后4周行CT剂量评估发现有低剂量区 应及时补充再植粒子发现大范围的低剂量区 则可以考虑行外放疗 41 疗效 一 基本和前列腺癌根治手术及外放疗相当 但近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者的年龄大8岁 EuroUrol 2003 44 40 46 目前随访的主要是在80年代末及90年代初的病例 其疗效已经和根治术相当 近10年来随着三维治疗计划系统的出现 粒子植入的准确性和剂量分布的均一性均有显著提高 今后的疗效可能还会进一步提高 42 疗效 二 疗效和临床分期 Gleason评分及血PSA水平有关 低危患者 即PSA 10ng ml Gleason评分 7 临床分期在T2a期以前的患者 5 10年的PSA无进展生存率为87 96 中危患者 即具备PSA 10ng ml Gleason评分 7 临床分期在T2b期以上三个条件之一的患者 9年PSA无进展生存率为82 高危患者 即具备以上三个条件中两个以上的患者 近距离治疗联合外放疗的5年PSA无进展生存率为76 JUrol 2003 169 1643 1652 43 体外放疗 EBRT 高龄 预期寿命 10年低危 中危PC可达根治性放疗目的 低危 中危PC治疗 体外放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 44 低危 中危PC治疗 体外放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 1 T1a T2aN0M0 Gleason评分 6和PSA 10ng ml 低度风险组 根治性体外放射治疗的推荐剂量为70 72Gy 疗效与根治性前列腺切除术相似 增加照射剂量疗效无显著提高IntJRadiatOncolBiolPhys1998 41 501 510 45 2 T2bN0M0或Gleason评分 7ng ml或PSA10 20ng ml 中度风险组 照射剂量在76 81Gy之间 可提高cT1c T3前列腺癌患者的5年无生化复发率Anderson肿瘤中心比较了305例患者3D CRT 剂量78Gy 和常规外照射 剂量70Gy 的疗效 3D CRT组的5年无生化复发率 75 显著高于常规组 48 PROG95 09研究393例T1b T2b患者 前列腺区先分别照射28 8Gy和19 8Gy 再用50 4Gy剂量扩大照射范围 随访4年 发现大剂量组 79 2Gy 5年生化复率显著低于常规治疗组 70 2Gy 目前认为78Gy可能比较合适JClinOncol2000 18 3904 3911IntJRadiatOncolBiolPhys2004 60 S131 46 低危 中危PC治疗 内分泌治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 内分泌治疗 HT 预期寿命 10年严重疾病不能耐受手术 方法 单纯去势药物去势或手术去势去势 抗雄间歇内分泌治疗连续内分泌治疗 47 高危前列腺癌治疗 48 复发前列腺癌 PSAandclinicalrecurrence 高危前列腺癌治疗Stage T2c PSA 20 GS8 10 根据分期将高危前列腺癌分组 局限高危前列腺癌 localizedhighrisk T1c T2c PSA 20或GS 8 局部进展前列腺癌 locallyadvancedPC T3 T4M0N0 转移前列腺癌 MetastasisPC 高危前列腺癌治疗 49 根治性治疗为主 联合内分泌治疗根治术 辅助内分泌治疗 RP AHT 新辅助内分泌治疗 根治术 NHT RP 内放疗 辅助内分泌治疗 BT AHT 内放疗 外放疗 BT EBRT 局限高危前列腺癌的治疗 T1c T2c PSA 20或GS 8 高危前列腺癌治疗 预期寿命 10年 预期寿命 5年 内放疗 辅助内分泌治疗 BT AHT 内放疗 外放疗 BT EBRT 不符合上述条件 内分泌治疗或观察等待治疗 50 复发前列腺癌 PSAandclinicalrecurrence 高危前列腺癌治疗Stage T2c PSA 20 GS8 10 根据分期将高危前列腺癌分组 局限高危前列腺癌 localizedhighrisk T1c T2c PSA 20或GS 8 局部进展前列腺癌 locallyadvancedPC T3 T4M0N0 转移前列腺癌 MetastasisPC 高危前列腺癌治疗 51 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 T3a单侧或双侧包膜侵犯T3b精囊受侵犯T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 52 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 高危前列腺癌治疗 临床分期T3a前列腺穿刺 两侧叶受累或包膜受累影象学 MRI B超 包膜不完整或侵犯双侧精囊无异常 预期寿命 10年 NHT RP 可选择 预期寿命 10年 NHT EBRTEBRT AHTHT 治疗 BJUint 2005 95 6 751 6 53 新辅助治疗 根治性治疗 cT2c cT3 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗 新辅助治疗期限 3个月 6个月 9个月 CUOGP95A UBC ClevelandClinic 3个月与8个月比较研究 54 CUOGP95ANHTStudyNHT3vs8Months 55 切缘阳性率 3个月23 vs8个月12 P 0 0106 3个月与8个月比较研究结果 CUOGP95A UBC ClevelandClinic 总生存率和无PSA复发生存率 3月与8月无差异生存率 PSA 20ng ml8月优于3月 56 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 T3a单侧或双侧包膜侵犯T3b精囊受侵犯T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 57 体外放疗 辅助内分泌治疗 XRT HT 内分泌治疗 HT LHRHonly MAB IHT 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 高危前列腺癌治疗 58 体外放疗 放疗的剂量 根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量 64 72Gy根据PSA GS等调节照射剂量 体外放疗的照射范围和技术 三维适形放疗 3D CRT 和强调放疗 IMRT 减少正常组织器官照射 提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 59 辅助内分泌治疗 AHT 适应症 根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性 pN 术后病理证实 T3期 T2 伴高危因素 Gleason 7 PSA 20ng ml T3期放疗后辅助内分泌治疗治疗时机 文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限 根据病理分期 副作用和患者经济状况而定 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 高危前列腺癌治疗 60 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 内分泌治疗 去势治疗 Castration 手术去势药物去势 LHRH a 前2周加用抗雄药物雌激素治疗 下调LHRH的分泌 抑制雄激素活性 抑制睾丸Leydig细胞功能 61 最大限度雄激素阻断 MAB 方法 LHRHa 非类固醇抗雄药物 比卡鲁胺和氟他胺 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 内分泌治疗 与单纯去势相比可延长总生存期3 6个月平均5年生存率提高2 9 死亡风险降低20 相应延长无疾病进展生存期 Lancet 2000 355 1491 8 BJUInt 2004 93 1177 82 62 间歇内分泌治疗 IHT 推荐 适应症 T3 T4 切缘阳性 根治术或放疗后复发IHT的治疗模式 多用MAB 也可单用LHRHa停药标准 PSA 0 2ng ml 维持3 6月重新开始治疗的标准 PSA 4ng ml 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 内分泌治疗 63 转移前列腺癌治疗 早期内分泌治疗药物去势 LHRHa 或手术去势药物或手术去势 抗雄激素 MAB或CAB 高危前列腺癌治疗 放疗 放射性核素治疗镇痛治疗双膦酸盐 zoledronicacid Zometa 降低骨相关事件发生率 SRE 骨转移治疗 64 PC诊治指南 随访篇 65 治愈性治疗后随访 随访项目 PSA DRE 作为常规随访指标CT MRI 无症状不作常规随访检查经直肠B超和活检 可疑局部复发者 治愈性治疗 根治术 近距离照射 体外放射治疗 随访方案 第一次 PSA DRE 尿失禁 肠道症状 性功能等2年内每3月随访一次2年后每6月随访一次5年后每年随访一次对高危PC患者可缩短随访间隔 66 内分泌治疗后随访 随访项目 PSA 作为常规随访指标肌苷 血红蛋白 肝功的监测骨扫描 PSA正常无症状不作常规随访检查PSA升高 骨痛时检查B超和胸片 必要时检查 随访时机 PSA 每3 6月随访一次对M1 治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗 前3月每月查肝功 后每3月查肝功 67 治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治 68 生化复发的评估 血清PSA水平连续两次 0 2ng ml定义为生化复发 根治术后复发的诊治 临床复发的评估 PSA生化复发DRE 结节B超和活检 前列腺结节时活检骨扫描和CT 骨痛 PSA 20ng ml临床复发状况评估 局部复发区域淋巴结转移远处转移 69 根治术后复发的治疗观察等待治疗 适应于低危患者 生