化学性迷路切除术PPT课件.ppt

1 化学性迷路切除术迟发性膜迷路积水 2 前言 氨基甙类抗生素耳毒副作用 一直是药物致聋防治研究的重点 在研究过程中 人们不断思索如何利用其前庭毒性治疗梅尼埃病 控制顽固性眩晕Fowler 1948 首先肌肉注射链霉素 利用其耳毒性治疗双侧梅尼埃病Schuknecht 1957 首先鼓室注入链霉素治疗单侧梅尼埃病 取得明显临床效果Beck等 1978 报道鼓室注入庆大霉素治疗单侧梅尼埃病 3 药理作用 庆大霉素是氨基甙类抗生素中的一种 由氨基糖分子和非糖部分的甙元结合而成 碱性 易溶于水 性质稳定 通过全程阻断细菌蛋白质合成 包括抑制始动期70S复合物形成 干扰DNA复制 影响肽链延伸 影响细胞膜通透性 从而对需氧革兰氏阴性杆菌起到抑菌和杀菌作用 4 药理作用 庆大霉素的副作用主要是 对内耳 耳蜗 前庭 肾脏的损伤庆大霉素对前庭 耳蜗亲合力不同 庆大霉素倾向于损伤前庭庆大霉素除破坏前庭感受器外 还可损伤或干扰前庭系统暗细胞功能 减少内淋巴分泌 达到缓解膜迷路水肿 5 治疗机理 破坏前庭系统感觉细胞 减少病理性兴奋向中枢传递 破坏前庭系统的暗细胞 减少内淋巴分泌 成为治疗梅尼埃病的理论依据鼓膜穿刺 鼓膜置管 鼓室插管 咽鼓管逆行吹入等方法 将庆大霉素注入中耳腔药物进入鼓室后 理论上可经过圆窗膜 卵圆窗的环状韧带 微小血管淋巴管 内耳和中耳骨壁之间的缝隙进入内耳 6 治疗机理 透过圆窗膜进入内耳 一直认为是鼓室内给药损伤内耳的途径庆大霉素对内耳损害有延迟效应细胞水平和分子水平研究发现 线粒体内核糖体是氨基甙类抗生素的靶器官 使核糖体1555处编码线粒体复合体I基因突变 A变为G 使线粒体内过氧化物产生过量 损伤线粒体 诱导细胞死亡 7 治疗方法 患者取仰卧位 治疗耳朝上 用蘸有局麻药和止血药的卷棉子置鼓膜表面 穿刺部位在鼓膜后下象限 将配好的庆大霉素溶液注入鼓室内0 3 0 5ml 然后头部侧转位45 保持20分钟 在治疗过程中 告诫病人避免做吞咽动作药物浓度30mg ml 低剂量的药物治疗有助于控制症状 减少并发症 8 治疗方法 注入次数可选1次 日 由于庆大霉素在内淋巴中排泄较慢 1次 日治疗药量足够 一般鼓室内注入庆大霉素可以连续2 3天 观察一周后根据疗效再判断是否追加治疗在4天内连续注入庆大霉素对听力损害无明显差异 连续注入4天以上 易引起前庭功能低下 连续注入6天以上 听力损害危险性增大 9 适应证 1 按照梅尼埃病的诊断标准 明确诊断为单侧梅尼埃病 排除颅内外其他疾病 正规药物治疗至少3个月 Murofushi 1997 认为至少6个月 在药物治疗过程中 发作频繁 症状严重 药物治疗难以控制 患侧耳听力下降大于60dB以上 对侧耳听力正常 庆大霉素短期 少量治疗 患者耳听力下降程度有限 故患侧耳听力下降40一60dB之间 对侧耳听力正常的患者 也可归入治疗范围 10 适应证 2 梅尼埃病患者接受手术治疗后 包括内淋巴引流术 前庭神经切断术 仍然有残余症状 庆大霉素鼓室内注入作为补救性治疗 3 梅尼埃病患者 药物治疗失败 由于肝 肾或其他原因 不能耐受全麻手术 4 Tu markin耳石源性发作 是指梅尼埃病患者病程后期 来源于耳石器的异常兴奋 使前庭脊髓束的运动神经元异常放电 患者出现突然倾倒的症状 11 禁忌证 双侧梅尼埃病老年患者 老年人年龄大于70岁 外周前庭功能损伤后 一般很难中枢代偿 易引起慢性前庭功能低下梅尼埃病患者 患耳进行客观检查缺少耳石反应外耳道局部感染者 12 并发症 听力下降 这是鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病的主要并发症 氨基甙类抗生素的耳毒性与用药周期 给药途径 累积药量 噪声环境 患者年龄 肾脏功能以及个体对药物敏感性的差异有关耳膜穿孔慢性前庭功能低下 患者治疗后出现共济失调 振动幻视 13 并发症 急性前庭功能低下 治疗的患者出现一过性单耳急性前庭功能低下 症状包括眩晕 恶心 幻视 失衡 这些症状出现在末次治疗后的2 14天内 平均5周内由于中枢代偿使症状从渐渐减轻到消失症状加重 患者经治疗后 仍有行走不稳的感觉 眩晕发作频繁复发 患者经首次治疗后症状复发 但无倾倒表现 追加2 3次注射后可控制 14 停药指征 监测手段 目前为止 没有确切的停药指征 治疗后如果患者眩晕症状消失 听力改善 就可以停止治疗听力监测手段主要是纯音测听 语言分辨能力 耳蜗电图 听力改善的标准为 纯音测听听同提高15dB以上 DISC大于15 听力下降的标准为 下降15 25dB为中度 下降大于30dB为重度眼震电图可以反应前庭功能的变化 但不是停药的指征 因为Nedzelski发现 随诊2年经鼓室注入庆大霉素治疗的梅尼埃病患者 眩晕症状100 被控制者中 47 双耳存在耳石反射 15 问题争论 自从 化学性迷路切除术 的概念引入临床 鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病一度成为临床热点 但近十年过去了 其临床推广受限每年有大量的文章发表 研究报告鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病 结果令人鼓舞 认为便宜 方便 安全可作为门诊的常规治疗 似乎有用于治疗非顽固性梅尼埃病的趋势 但是 由于缺少基础研究和真正科学的 具有说服力的临床研究 此方法在学术上有争论 临床推广受限 化学性迷路切除术 临床应用中的关键问题 应该站在更高的层面上进行思考 剖析 16 医学伦理 鼓室注入庆大霉素 治疗顽固性梅尼埃病的临床工作和实验研究中 每个医生必须正视的问题是 只要是利用其副作用 无论冠以何种理由 庆大霉素始终是耳毒性的药物 无论全身应用还是局部应用 对患者而言 它是把双刃剑 17 医学伦理 到目前为止 在鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病的过程中 由于缺少大宗量的 科学的临床资料 无确切的有效浓度 无治疗进程中内耳损伤程度的监测手段 无停药指标 对患者可能具有不同程度的 潜在的 不可知的伤害伦理问题和学术观点的争议 不但不可回避 而且应该放在首位 18 赫尔辛基宣言 所有以人为对象的研究必须符合赫尔辛基宣言的道德原则 即公正 尊重人格 力求使受试者最大程度受益和尽可能避免伤害 使研究者在任何时候要首先考虑受试者的利益 要先于考虑科学和社会的利益 到目前为止 在国内 外文献报告中 鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病 皆用于药物治疗无效 伴有中 重度感音神经性耳聋的单耳梅尼埃病患者 19 试验设计 梅尼埃病的临床特点为发作性眩晕 波动性耳聋 耳鸣和耳涨满感 梅尼埃病治疗的疗效评估 依赖于眩晕控制和听力改善 正是由于梅尼埃病的自然病程中存在间歇期 期间部分患者眩晕的发作可以自行缓解 听力损失可以自行恢复 因此 对鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病的临床试验来讲 科学的临床试验设计 客观的研究结果分析尤其重要 否则将会出现盲目乐观的偏差 20 试验设计 由于梅尼埃病的治疗仍在探讨中 无公认的 有效的标准治疗方案 因此 随机平行对照双盲试验被认为是鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病临床研究的最佳方案 21 关键问题 在治疗过程中 一些患者出现了严重的 长期的前庭失代偿 表现为运动幻视 共济失调 行走不稳等平衡障碍理论上认为是由于患者年龄大 建立前庭中枢代偿困难而导致双耳梅尼埃病的不可预测性 使接受鼓室注入庆大霉素治疗的患者 包括老年 青年 都有面临长期前庭功能障碍的危险 22 双耳梅尼埃病 耳梅尼埃病占一定比例 文献报道占10 30 左右 双耳发病的间隔时间为5 12年通过记录耳蜗电图的方法 了解临床上典型 单耳梅尼埃病患者对侧无症状耳内淋巴积水的发生率 结果发现 很大比例的 临床症状表现为单耳发病的梅尼埃病患者 其无症状耳有内淋巴积水的发生 约占15 23 影响结果分析的因素 如果治疗是在梅尼埃病自然病程中的间歇期 即使庆大霉素没有进入内耳 或部分进入内耳未起作用 患者也会出现眩晕发作的缓解 听力损失的改善 甚至显著提高鼓室注入安慰剂对梅尼埃病患者症状的控制有影响安慰剂治疗也是有效的 24 影响结果分析的因素 必须考虑鼓膜穿刺或鼓膜激光打孔后 中耳 内耳压力的改变对梅尼埃病的影响 推测鼓膜穿孔对积水产生的抑制效应可能因为中耳压力释放 使得中耳 内耳氧合作用改善 提示对于药物治疗无效的梅尼埃病患者 鼓膜切开或中耳置管可能有治疗价值 25 听力影响 无法说明所用的庆大霉素的浓度为既达到破坏前庭 又不损伤听觉的最小浓度 并未提供梯度浓度研究数据 所以 许多学者提出小剂量 低浓度持续治疗 无客观的标准依据由于缺少大宗量的 长期的观察听力损伤病例资料 即使庆大霉素对内耳前庭 耳蜗的损害在时间上有先后 程度上有大小 无论通过何种方式 只要是利用庆大霉素的耳毒副作用进行治疗 对听力的损害不仅是不可避免的 而且是长期潜在的 26 听力影响 Martin等在利用鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病的临床研究中发现 治疗结束时 听力损失的患者为32 4 3月后总数达45 1 2年后总数达60 6 27 迟发性膜迷路积水 1975年 Nadol首次报道1978年 Schuknecht等人命名和分型指原有一侧耳重度感音神经性耳聋 以后又发生同侧或对侧膜迷路水 是内耳受损后 最后共同的结果 可能与内淋巴吸收障碍有关 28 迟发性膜迷路积水分型 同侧型的特点对侧型的特点双侧型的特点 29 实验室检查 耳蜗电图是诊断膜迷路积水客观 实用的工具 SP AP大于0 4支持膜迷路积水 且有早期诊断价值甘油试验对膜迷