体格检查--肺部检查.ppt

胸 肺部检查 胸廓 胸骨 肋骨 胸椎组成胸部检查的内容 胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管 肺 胸膜 心脏 淋巴结等 胸 肺部检查的要求 环境 温暖 光线充足体位 坐 卧位顺序 视 触 叩 听前胸部 侧胸部 后胸部 胸 肺部的体表标志 自然标志 人为划线和分区其意义 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置异常体征的部位和范围明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影 前胸壁 胸骨 胸骨柄 胸骨体 剑突 胸骨角 胸骨角 最重要的标志第二肋软骨气管分叉T4 5 胸椎主动脉弓锁骨 肋骨 肋软骨 肋间隙 胸骨上窝 锁骨上窝 后胸壁 脊柱 C7棘突 肩胛骨肩胛下角 第7肋间肋间 11个肋间肋脊角 标志线及分区 前胸 前正中线锁骨中线胸骨上窝锁骨上窝 下窝 侧胸部 腋窝腋前线腋前线腋后线 后胸部 后正中线肩胛下角线肩胛上区肩胛间区肩胛下区 肺和胸膜的界限 体表投影 肺尖 C6 7 T1锁骨上缘3cm肺上界 肺外侧界 侧胸壁内部肺内侧界 前缘 心脏绝对浊音界 肺和胸膜的界限 体表投影 肺下界 平静呼气末 前胸部 6肋骨锁骨中线 第6肋间隙腋中线 第8肋间隙肩胛线 第10肋骨后正中线 11棘突水平 胸壁检查项目 营养状态 皮肤 脂肪 肌肉 淋巴结静脉皮下气肿胸壁压痛 胸壁检查项目 静脉曲张 血流方向上腔静脉阻塞 上下 皮疹皮下气肿 皮下组织有气体积存捻发感 握雪感见于 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染胸壁压痛 挤压痛见于 肋骨损伤 血液病肋间隙 回缩 膨隆 局部 范围 胸廓的正常形态 前后径 横径1 1 5 胸廓的异常形态 扁平胸 前后径 横径 1 2慢性消耗性疾病 肺结核桶状胸 前后径 横径1 1 胸廓的异常形态 佝偻病胸 漏斗胸 鸡胸 佝偻病串珠 肋膈沟 胸廓的异常形态 胸廓一侧变形 膨隆 大量胸腔积液气胸代偿性肺气肿平坦 下陷 肺不张肺纤维化胸膜粘连胸廓局部隆起 心脏 心包积液胸内 胸壁肿瘤 外伤脊柱畸形引起的胸廓改变 胸廓的异常形态 脊柱畸形引起的胸廓改变 胸廓的畸形 扁平胸肺结核瘦长体形 1 2 1 1 5 1 1 前后 左右 正常 桶状胸COPD老年人矮胖体形 佝偻病胸 鸡胸 佝偻病儿童 胸廓的畸形 桶状胸 扁平胸 脊柱后凸 脊柱侧凸 乳房视诊 主要内容 对称性大小乳房皮肤乳头乳晕同时应该观察腋窝和锁骨上窝有无红肿 包块 溃疡 瘘管和瘢痕 乳房视诊 不对称 一侧发育不全 先天畸形 囊肿 肿瘤 炎症等 红肿热痛 急性乳腺炎溃疡 乳腺癌 胸壁结核等皮肤局限性凹陷 乳腺癌早期皮肤肿胀 橘皮样 乳腺癌晚期乳头内陷 发育障碍 慢性炎症 乳腺肿瘤等乳头分泌物 乳腺管病变 乳房触诊 先健后患 双臂高举或双手叉腰手指并拢 平放 轻向胸壁按压滑动四个象限及一个尾部外上部开始 左侧顺时针 右侧逆时针 1 外上 2 外下 3 内下 4 内上 乳房触诊 注意以下物理征象 硬度与弹性压痛包块 部位 大小 数目 外形 硬度 压痛 活动度 乳房常见病变 乳房红肿热痛 急性乳腺炎乳房溃疡和瘘管 乳腺炎 结核和脓肿乳房肿物或包块 乳腺癌 纤维瘤 囊肿 慢性炎症 结核及乳管堵塞 脂肪坏死 慢性脓肿等女性乳房萎缩 肾上腺皮质增生男性乳房发育 肾上腺肿瘤 性腺功能 肝硬化 肺部视诊 1 呼吸运动 类型2 呼吸频率3 呼吸节律 深浅度 准备工作 坐位或仰卧位 充分暴露室内环境温暖舒适光线良好 1 呼吸运动 呼吸运动的原理 膈和肋间肌的收缩和松弛 胸廓扩大和缩小 肺扩张和收缩 吸气为主动运动 呼气为被动运动 吸气和呼气与胸膜腔内负压 进出肺的气流 胸内压力有关 呼吸运动分类 腹式呼吸 男性和儿童肺或胸膜疾病 肺炎 重症肺结核 胸膜炎 胸壁疾病 肋间神经痛 肋骨骨折 胸式呼吸 女性 妊娠腹膜炎 大量腹水 肝脾肿大 肿瘤 异常呼吸运动 吸气性呼吸困难 三凹征 threedepressionsign 见于气管阻塞 气管异物 呼气性呼吸困难 肋间隙膨胀 见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 2 呼吸频率 正常静息状态下 16 18次 分 新生儿44次 分 随年龄增长逐渐减慢 呼吸过速 24次 分 见于发热 疼痛 贫血 甲亢 心衰 T升1 R增加4次 分 呼吸过缓 12次 分 见于麻醉剂或镇静剂过量 颅内压升高 2 呼吸深度 呼吸浅快 见于呼吸肌麻痹 严重鼓肠 腹水 肥胖 肺部疾病 肺炎 胸膜炎 胸腔积液 气胸 呼吸深快 见于剧烈运动 情绪激动 呼吸深慢 Kussmaul呼吸 见于严重代谢性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症酸中毒 3 呼吸节律 潮式呼吸 Cheyne Stokes呼吸 浅慢 深快 浅慢 暂停 间停呼吸 Biot s呼吸 呼吸 停止 呼吸 呼吸中枢兴奋性降低 见于CNS疾病 脑炎 脑膜炎 颅内压增高 及某些中毒 糖尿病酮症酸中毒 巴比妥中毒 抑制性呼吸 吸气相突然中断 表情痛苦 浅快呼吸 见于急性胸膜炎 胸膜恶性肿瘤 外伤 叹息样呼吸 神经衰弱 精神紧张 抑郁症 常见异常呼吸类型的病因和特点 肺部触诊 1 胸廓扩张度2 语音震颤3 胸膜摩擦感 1 肺部触诊 胸廓扩张度 胸廓扩张度 呼吸时的胸廓动度 检查部位 胸廓下部前侧面 前胸廓扩张度 后胸廓扩张度 意义 一侧胸廓活动受限 见于大量胸腔积液 气胸 胸膜增厚 肺不张 前胸廓扩张度 2 肺部触诊 语音震颤 检查方法 对称比较 语音震颤原理 声波传导 气管 支气管 肺泡 胸膜腔 胸壁共振 强弱取决于气道是否通畅 胸壁传导是否良好 语音震颤的检查方法 语音震颤的检查顺序 语音震颤减弱 消失 见于肺泡内含气量过多 如肺气肿 支气管阻塞 如阻塞性肺不张 大量胸腔积液胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿语音震颤增强 肺组织实变 如大叶性肺炎实变期 肺梗塞接近胸膜的肺内巨大空腔 空洞型肺结核 肺脓肿压缩性肺不张 3 肺部触诊 胸膜摩擦感 胸膜摩擦感 急性胸膜炎时 胸膜脏层和壁层相互摩擦 吸气 呼气相均可触及 如皮革互相摩擦 部位 胸廓前下侧部 临床意义 结核性胸膜炎 尿毒症等 肺部叩诊 1 叩诊方法 直接 间接2 影响叩诊的因素3 叩诊音的分类4 正常叩诊音5 异常叩诊音 1 叩诊的方法 间接叩诊 右手的中指指端重复叩击板指第二节指骨的前端 每次叩击2 3下 前臂应尽量固定不动 主要由腕关节的运动予以实现 胸部叩诊的要领 板指平贴于肋间隙 与肋骨平行对称部位进行比较直接叩诊 较少用 叩诊 间接叩诊 板指与肋间平行 1 叩诊的方法 胸部叩诊顺序 前胸 侧胸 背部由上到下 由外到内 2 影响叩诊的因素 胸壁组织 脂肪 肌肉 乳房 水肿 骨骼支架 胸膜疾病 肺内含气量 肺泡张力 弹性 3 叩诊音的分类 清音 正常肺部叩诊音 鼓音 含大量气体的空腔器官 正常 胃泡区 腹部病理情况 肺内巨大空洞 气胸 气腹过清音 介于鼓音和清音之间 正常儿童肺组织含气量增多 弹性减弱 如肺气肿 浊音 正常 被肺组织覆盖的实质脏器 心脏 肝脏相对浊音界病理情况 肺组织含气量减少 如肺炎实音 正常 心脏 肝脏绝对浊音界病理情况 大量胸腔积液 肺实变 3 叩诊音的分类 响度持续时间音调临床意义鼓音强长高含气腔过清音极低含气量 清音 正常 中中低正常浊音中 高含气量 实音弱短高不含气 清音 正常肺的叩诊音中低音调持久过清音 持久较强儿童 成人 肺气肿鼓音 音调高中等持久强度中等响亮含气腔 气胸浊音 高调不响亮短含气 部分实变实音 响度若音调高不含气胸腔积液 4 正常叩诊音 正常胸部叩诊音 清音前胸上部较下部相对较浊右肺上部相对较浊背部的叩诊音较前胸稍浊右侧腋下部稍浊左侧腋前线下方 Traube s鼓音区 正常叩诊音分布 区域变异双侧对比 5 肺界的叩诊 肺上界 肺尖 4 6cm Kronig峡 缩窄 肺结核增宽 肺气肿气胸肺前界 心脏绝对浊音区缩小 肺气肿扩大 心脏扩大心包积液胸膜炎肺下界 平静呼吸 变异1肋间 锁骨中线 第6肋间腋中线 第8肋间肩胛线下角线 第10肋间 6 肺下界的移动度 肺下界 6 8 10下降 瘦长者 肺气肿 腹腔内脏下垂上升 矮胖者 肺不张 膈肌上抬 腹水 肝脾肿大 腹腔内巨大肿瘤 肺下界移动范围 膈肌移动范围 6 8cm减弱 肺组织弹性下降 肺气肿 肺组织萎缩 肺不张 肺纤维化 肺组织炎症和水肿 胸腔大量积液时 膈肌麻痹不能叩得 6 肺下界的移动度 7 侧卧位的胸部叩诊 8 胸部异常叩诊音 正常清音区范围内出现浊音 实音 过清音或鼓音皆为异常叩诊音 深部 5cm 小范围 d 3cm 少量胸腔积液叩诊音无变化 浊音 实音 肺部大面积含气量减少 肺炎 肺不张 肺结核 肺梗塞 肺水肿 肺硬化 占位病变 肺肿瘤 肺包虫 囊虫病 未液化的肺脓肿 胸腔积液 胸膜增厚 过清音 肺张力减弱 含气量增多 肺气肿 鼓音 空腔性病变 d 3 4cm且靠近胸壁 空洞型肺结核 液化的肺脓肿和肺囊肿 空洞巨大 位置表浅且腔壁光滑 或张力性气胸患者 鼓音兼有金属样回响 空瓮音 浊鼓音 肺泡壁松弛 含气量减少 肺不张 肺炎充血期 消散期 肺水肿 胸腔积液叩诊 积液区浊音 积液区下部实音中等量积液上界为一弓形线 肺部听诊 内容 正常呼吸音异常呼吸音附加音 罗音和胸膜摩擦音 语音共振 患者体位 坐位或者卧位检查顺序 肺尖开始 自上而下前胸侧胸背部两侧对称部位进行对照比较呼吸方式 均匀而平静地呼吸自我防护 避免感染呼吸道传染病 1 体位及注意事项 听诊的注意事项 1 听诊的注意事项 2 听诊的注意事项 3 听诊的注意事项 4 支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 2 1正常呼吸音 产生机制 吸入的空气在声门 气管或主支气管形成喘流所产生的声音 特点似抬舌后经口腔呼气时发出 ha 的音响吸气相 呼气相 1 3 呼气音响强 音调高 支气管呼吸音 分布 喉部 胸骨上窝 背部第6 7颈椎及第1 2胸椎附近 支气管呼吸音 产生机制 空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果 肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 肺泡呼吸音 特点 声音似上齿咬下唇吸气时发出的 fu 声吸气相 呼气相 3 1 吸气音响比呼气强 音调高 分布 正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 正常差异 呼吸音的强弱与性别 年龄 呼吸的深浅 肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关 肺泡呼吸音 产生机制 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音 特点 吸气音和肺泡呼吸音相似 但音调较高且较响亮呼气音和支气管呼吸音相似 但强度较弱 音调较低吸气相 呼气相 1 1 支气管肺泡呼吸音 分布 胸骨角附近1 2肋间及背部肩胛间区的3 4胸椎水平及肺尖前后部 支气管肺泡呼吸音 3种正常呼吸音特征的比较 正常呼吸音示意图 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音 2 2异常呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性肺膨胀不全 胸腔积液 气胸腹部疾病 2 2异常肺泡呼吸音 左侧包裹性胸腔积液 左侧自发性气胸 左主支气管中央型肺癌 肺泡呼吸音增强 1 双侧肺泡呼吸音增强 机体需氧量增加 跑步 发高烧 代谢亢进缺氧兴奋呼吸中枢 贫血血液酸度增高刺激呼吸中枢 酸中毒 2 2异常肺泡呼吸音 2 一侧肺泡呼吸音增强 一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱 此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强 3 呼吸音延长 下呼吸道部分阻塞 痉挛或狭窄肺组织弹性减退 使呼气的驱动力减弱 慢性阻塞性肺气肿 4 断续性呼吸音 肺内局部炎症或支气管狭窄 使空气不能均匀地进入肺泡 因伴短促的不规则间歇 又称齿轮呼吸音 5 粗糙性呼吸音 为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄 使气流进出不畅所形成 临床意义肺实变 大叶性肺炎实变期肺内有大空洞 肺脓疡 空洞型肺结核压迫性肺不张 胸腔积液 异常支气管呼吸音 管样呼吸音 肺实变 胸片 肺实变 CT 左肺内大空洞 空洞必须与支气管管腔相通 压迫性肺不张 声音要弱要遥远 病变处在肺实变区较小且与正常肺组织掺杂存在 实变位置较深被正常肺组织遮盖 异常支气管肺泡呼吸音 男性 20岁主诉 呼吸困难1周入院体格检查 肺部体征 视诊 左侧胸廓饱满 左侧呼吸运动减弱触诊 左侧胸廓扩张度减小 触觉语颤减弱叩诊 左下肺浊音听诊 左下肺呼吸音消失 其上方听到支气管呼吸音 典型的病历案例 胸片提示左侧胸腔积液 2 3附加音 啰音 捻发音 摩擦音 2 3附加音 啰音 捻发音 摩擦音 啰音2 3 1 湿啰音 水泡音 产生机理 气体通过稀薄液体 气流冲击腔内液体 小支气管壁吸气时突然张开 分类 音响强度 响亮性 非响亮性管径与腔内渗出物 大 中 小 2 3 1湿啰音的特点 断续 短暂吸气相 末 明显部位恒定 易变性小 多样性 大 中 小 见于 气道或肺实质炎症空洞肺水肿 湿啰音产生的机理 2 3 2干啰音 机理 气道狭窄 湍流 粘稠分泌物 振动 管腔内有侵入物 受压 2 3 2 1干啰音的特点 持续时间长乐音样 音调高呼气相出现增强易变性 部位 数量 2 3 2 2干啰音的分类 高调干啰音 哨笛音 飞箭音用力呼气上升主要发生于小支气管 细支气管见于 哮喘 严重气道痉挛 局限性病变低调干啰音 鼾音主要发生于气管 主支气管 干啰音发生部位与病变 双侧性支气管哮喘慢支炎心源性哮喘 局限性支气管内膜结核肿瘤异物 干啰音发生的机制示意图 典型的罗音 湿罗音 大湿罗音大中湿罗音中湿罗音支气管呼吸音伴大湿罗音干罗音 呼气相哮鸣音吸气相哮鸣音双相哮鸣音中湿罗音伴有呼气相哮鸣音 2 3 3 捻发音 机理 闭陷的肺泡在吸气末张开特点 深 吸气末 捻发样意义 肺泡病变 特发性肺间质纤维化 IPF 也可以见于正常的老年人等 2 3 4语音共振 产生机理 喉部发出声音 yi 气管 支气管 含糊低沉 听诊器 胸壁 肺泡正常 气管 主支气管 强 肺底 弱减弱 支气管阻塞 胸腔积液 胸壁水肿 肺气肿 语音共振的分类 支气管语音 强度 清晰度 肺实变 胸语音 更强 更响亮 语音清晰大范围的肺实变羊鸣音 语音强度 性质改变 yi a 中等量胸腔积液上方肺实变 少量积液耳语音 耳语音调yi 清晰肺实变 语音共振 2 3 5胸膜摩擦音 机理 粗糙的胸膜 呼吸时摩擦 软物件摩擦样音特点 前下侧胸壁最明显 5 7肋间 动度最大 深吸气末 屏气时消失 紧压 易变性 与咳嗽无关 临床意义 纤维素性胸膜炎 无明显积液 胸膜增厚 肿瘤 特殊的检查方法 硬币叩击征 方法 叩击硬币 同侧背部 金属音调的鼓音 见于 气胸患者 搔刮听诊法 屏气试验 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 大叶性肺炎病因 肺炎链球菌病理 充血期 实变期 消散期症状 受凉 寒战 高热 胸痛 铁锈色痰体征 视诊 触诊 叩诊 听诊 症状 患者多为青壮年 受凉 疲劳 酗酒常为其诱因 起病多急骤 先有寒战 继则高热 体温可达39 40 常呈稽留热 患者诉头痛 全身肌肉酸痛 患侧胸痛 呼吸增快 咳嗽 咳铁锈色痰 数日后体温可急剧下降 大量出汗 随之症状明显好转 体征 呈急性热病容 颜面潮红 鼻翼扇动 呼吸困难 发绀 脉率增速 常有口唇疱疹 充血期病变局部呼吸动度减弱 语音震颤稍增强 叩诊浊音 并可听及捻发音 实变时 语音震颤和语音共振明显增强 叩诊为浊音或实音 并可听到支气管呼吸音 如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音 消散期时 病变局部叩诊逐渐变为清音 支气管呼吸音亦逐渐减弱 代之以湿性啰音 最后湿啰音亦逐渐消失 呼吸音恢复正常 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 晚期发展为肺动脉高压和肺心病 病因复杂 与长期吸烟 反复呼吸道感染 长期接触有害烟雾粉尘 大气污染 恶劣气象 机体过敏 以及呼吸道局部防御 免疫功能降低和自主神经功能失调等有关 主要病变为支气管黏膜充血 水肿 腺体分泌增多 引起支气管管腔变小 后期支气管黏膜萎缩 支气管平滑肌断裂破坏 管周纤维组织增生 细支气管和肺泡膨胀和过度充气 症状 主要表现为慢性咳嗽 冬季加剧 常持续3个月以上 晨间咳嗽加重伴咳白色黏液或浆液泡沫痰 量多 当合并感染时 则呈脓性 患者常觉气短 胸闷 活动时明显 并随病情进展而逐渐加重 体征 早期可无明显体征 急性发作时常可有散在的干 湿啰音 多于肺底听及 咳嗽后可减少或消失 啰音的量与部位常不恒定 合并哮喘者可听到较多的干啰音 并伴呼气延长 当有阻塞性肺气肿时 可见胸廓呈桶状 肋间隙增宽 呼吸动度减弱 语音共振减弱 双肺叩诊呈过清音 肺下界下降 并移动度变小 心浊音界缩小或消失 肝浊音界下移 肺泡呼吸音普遍性减弱 呼气相延长 双肺底时可听到湿啰音 支气管哮喘 支气管哮喘 是以变态反应为主的气道慢性炎症 其气道对刺激性物质具有高反应性 此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞 发作时支气管平滑肌痉挛 黏膜充血水肿 腺体分泌增加 症状 多数在幼年或青年期发病 多反复发作 常有季节性 发作前常有过敏原接触史 或过敏性鼻炎症状 如鼻痒 喷嚏 流涕或干咳等黏膜过敏先兆 继之出现胸闷 并迅速出现明显呼吸困难 历时数小时 甚至数日 发作将停时 常咳出较多稀薄痰液后 气促减轻 发作逐渐缓解 体征 缓解期无明显体征 发作时出现严重呼气性呼吸困难 患者被迫端坐 呼吸辅助肌参与呼吸 严重者大汗淋漓并伴发绀 胸廓胀满 呈吸气位 呼吸动度变小 语音共振减弱 叩诊呈过清音 两肺满布干啰音 反复发作病程较长者 常并发阻塞性肺气肿 出现相应症状和体征 胸腔积液 胸腔积液为胸膜毛细血管内静水压增高 心力衰竭等 胶体渗透压降低 肝硬化 肾病综合征等所致的低蛋白血症 或胸膜毛细血管壁通透性增加 结核病 肺炎 肿瘤等 所致的胸膜液体产生增多或吸收减少 使胸膜腔内积聚的液体较正常为多 此外 胸膜淋巴引流障碍和外伤等亦可引起胸腔积液或积血 胸腔积液性质按其病因不同分为渗出液和漏出液两种 症状 胸腔积液少于300ml时症状多不明显 但少量炎性积液以纤维素性渗出为主的患者常诉刺激性干咳 患侧胸痛 于吸气时加重 喜患侧卧位以减少呼吸动度 减轻疼痛 当积液增多时 胸膜脏层与壁层分开 胸痛可减轻或消失 胸腔积液大于500ml的患者 常诉气短 胸闷 大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸 呼吸困难 甚至端坐呼吸并出现发绀 除胸腔积液本身所致的症状外 视病因不同 患者常有其他基础疾病的表现 如炎症引起渗出液者 可有发热等中毒症状 为非炎症所致漏出液者 则常伴有心力衰竭 腹水或水肿等症状 体征 少量积液常无明显体征 仅见患侧胸廓呼吸动度减弱 中至大量积液 呼吸浅快 患侧呼吸运动受限 肋间隙饱满 心尖搏动及气管移向健侧 语音震颤和语音共振减弱或消失 在积液区呈浊音 大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连患者叩诊为实音 积液区呼吸音和语音共振减弱或消失 积液区上方可听到支气管呼吸音 纤维素性胸膜炎患者常可听到胸膜摩擦音 气胸 气胸是指空气进入胸膜腔