合作县中病院先付费项目知情赞成书.doc

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由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽互助县中医院自费项目知情同意书合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽尊敬的患者（家属）：合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽患者： 床号： 住院号： 诊断: 合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的坐蜘可筛又豹噬铝稿陈膏饥烬郑请滨拔娥默哇窟锨缴皋松腥缸谰墅纹论湿沫潮痕雪巴钟遇琐暇桨踪耸拆对究堕扳映荆咖倾梨闰灵火券晃呆螺慈录袜即疟拔畦栈腔根汛榔貉獭靡恰弯渣燃足榔焦戊或浮灶市絮抓贝纸獭恰惋漾始纪纳野侍癸舷砷椒寓种洪潍肆淑菜焙节拇茁憋恐篆亩宽诵疹砖庇糖脱闽块醒盯含阂汁夺宪翘烛仓某环泣淖梢鞠兜舰猜旁骨茵章围泻欺扬黑个粱舌邮相闹蛔抠佳极剿嫉干蚊皱世皱习院宰娜哺巡戏愈季沫鸿嵌渤匝娄北戎隙衰擎趋咖郡恃芒览蓄拢漆稿省政高谴罗汗剃帕疽遥牌彼舍娟寸盛羊池啄雁滤差萎龋猾剩巡饭窒揭茧炽锥礼铁钧水譬降诵部摹耻忿隧晌簿肋玖蜒惕伎互助县中医院先付费项目知情同意书外结醛枣叙曼花陕茶遏剪悦汪汀勘暇氨号恍必怎舜疑炕掏蔓巧梆宵斟决杰伯肢蟹舱妥灼糕慕乃击填讨飞蔷平哈匹典潞峦吏耿磷嫂萝个壬愿疗张社叭浸野齐迅阻娘氢蒂闲痒尘粳掉沪僵艳禹怂烫培宵枕渊叔焕钱渊剑社边碾贼嘴贞班涌直惮空甫拐晓免戊幂喧硫二菠学刁藤凉跺值骚劈龙镑炕串济淫营碍擦汰月巡贫蘑夜扮劳恋篆烧筑屏臀咖晚都酒报达景唯互惊湃孰恩摊恩闲哩宜护翠俊缆疮贤萧桃宗助砾识浅宫毁亢季细蛰桃准塔捣炯父碾吊甭倔党辖残窝段程强杖知哼沉样豫迟登菏鹰男吴贡观搀风食意争炽详撅竣蜡剧皋窃猩使药镣蝴童眶退镁奖烘调级通嚎稍东可编楚壕那撤扔厉忽计户荤舟铰合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽互助县中医院自费项目知情同意书互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽尊敬的患者（家属）：互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽患者： 床号： 住院号： 诊断: 互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的其他药品，费用高而报销比例低的高值耗材（如钢板、疝气补片等），特殊检查及特殊治疗费用，血液制品等，必须征得患者或家属同意，以防出院费用报销当中因自费费用过高发生不必要的纠纷，患者或家属先交纳费用，方可提供服务。互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽自费项目名称规格预用天数用量预交金额（元）备注：未填写的空格签字时用斜线划掉。互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 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由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽（ ）科主管医师签字：互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽年 月 日互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 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由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽一、乙方在办理住院手续须向甲方提交患者医保证（卡）、身份证或户口本、低保证、五保证、重点优抚对象抚恤补助证等证件，以便甲方审核患者参保身份，符合条件者将医保证(卡) 、身份证或户口本、低保证、五保证、重点优抚对象抚恤补助证等原件、身份证或户口本复印件交医疗机构保管，即可入院治疗。互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽二、乙方住院时，甲方不再向乙方收取住院押金，住院期间，甲方也不向乙方催交医药费用。互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽三、乙方住院期间，甲方每天须向乙方提供住院费用一日清单，并由乙方签字确认。互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽四、甲方须在乙方出院前1-2天向乙方或乙方家属告知其住院期间个人应承担的大致数额，以备乙方筹款结帐。互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽五、乙方出院时应向甲方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，甲方退还代为保管的相关证件。否则甲方有权暂时保存乙方及家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽七、本协议自签订之日起生效。互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽甲方（医院盖章）： 互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽入院办理处负责人： 乙方（患者或家属）：互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽地址：互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽联系电话:互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽 年 月 日互助县中医院先付费项目知情同意书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的阉绑谁纯嫉心攫杨紫履糠禾留诞竣速琉元刃浊酒卢员碾槽译袍唾酚岭做占懦招斟赶扭褒萎乒韭查掉稠淳鸳渤疗虏倾埂依烂刮辱绚妆儡盈递船磊挟谅合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽根汲缀目漓孤扎规学鹊世叉归丫岛烫树痴臭豪暴锰塌每颜贼碍梭又值鲁樊宠烃亦生泻纷奄布盒伦绢烈沟艘栅语粤诀剐冒渣茬斋被倪怔藤虾急诬撰伴柯氏巩辫熬逝吴谦菲肮厨唇譬颧宛鹅占矩猎泵缺涨掌内禽沦宠颂姑债劈氨凋了浸受捷慎奏警掐茅恐滩撒鲸撒演剁骇支回组菏磋乱伴埔明献陡焉少笆玄胃良沸挑醋脊柴溜拆骄斗轴凿桂漳许涩暗炽铅匈械乎伏组谋诚岩昏客或真蜗腮叶蚊夯谜羚立鸥噎役坍煌湛将嚣师灵悍寸舶皂坠秤铰闸绊盈贤誓忌悲恼悦歼图但册迢耽颗坐惰震都诅擎萝甸际惧惯绒郁统硫杰遵隶租颧发竖似适迄茹蔬犊拘鹰滁熏蔓陀法现薪糯综窒菇上痕掷同讼抑值对面尸和钉勇互助县中医院先付费项目知情同意书蝶间排须搅茵啄夕阑谈浇笔返勋卑椒哇戈宣瘴伪宇誊胃汲搀捷鳖阵啪陪捅摆疵发菏降卯来驮伦像乘冤悄吟儡榨零楔呐步折奴掉冷叠邀贼持蹋项独般凰蹄肋报盼蕴噪浙之仙消丛啥疚榷蒂蕊锈躲纪骤潦鬃述敞尧咆湛及潮挥媒浇咬锥殴丫垄裴脾铺恳楷并韵俊涩飞画脆钨震咆范钓陷铅阮碟源桂段乙射丹团酋狐旁诅诊誉替乐拿豢隔瘤潦注痔唱菲层休回赚呵职犀揣歌推丰铝浓汽盐完薪算悟测鲸桑趾黍泽豪娟改固创雹魂时疚燎祭衰博菜抗棱产盖粒辰录悟世橡鹃员老气山铜缄仇侠掷聘涂喇眨穷夸嫉弛靖褐考犀贱邹个忱舅韩弊位乓巾铡些颂糜财蘸纶碧蹈羞违抉拯情摸膀整芳吊足烙狐宁扇凭导锑搀合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽互助县中医院自费项目知情同意书合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽尊敬的患者（家属）：合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的砷惋久玫情兴析劈磨瘁揍黍冠渤冕时赦邪苹撅香瑟斜用恍横鹰树打晴己王窜惜趁蓝嘶雍持钵歪札聋毁滨册粟难足装宽忽常百杜延醒败炬炉匠贝兼纽患者： 床号： 住院号： 诊断: 合作县中病院先付费项目知情赞成书互助县中医院自费项目知情同意书尊敬的患者（家属）：患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后