岩滩水力发电厂729事故.doc

中国大唐集团公司文件大唐集团生2004688号关于岩滩水力发电厂“729”事故的通报集团公司各分支机构、子公司，各直属单位：2004年7月29日8时51分，岩滩水力发电厂发生一起运行人员带接地刀闸合开关的误操作事故，造成#3主变损坏、2人重伤的严重后果。事故正值夏季大负荷和水电大发时期，直接经济损失和电量损失以及社会影响很大。事故发生后，按照事故调查有关规定，集团公司成立了事故调查组，组织进行了事故调查工作，目前事故调查工作已结束。现将事故调查报告及有关责任人员处理决定下发，并提出以下要求：一、各单位要认真组织学习“729”事故通报，从领导班子开始认真反思事故教训，认真落实安全生产责任制，建立健全安全生产监督与保证体系，各部门与各级人员要各司其职、各负其责，共同保障安全生产。二、各单位要对照“729”重大设备事故调查报告书，认真查找本单位安全生产管理工作中存在的问题，完善规章制度，规范生产秩序，严格执行“两票三制”，开展标准化作业。坚决杜绝无票作业，杜绝误操作。三、结合反违章行动计划的实施，制定出具有针对性和可操作性的个人控制差错措施，并监督实施。通过“四级控制”保证安全生产目标的实现，杜绝人员责任事故的发生。四、各单位要按照“四不放过”的原则，认真分析本单位发生的事故、障碍及异常；对于安全检查、安全性评价、技术监控等工作中发现的问题，要及时制定整改计划，并采取针对性措施，消除事故隐患，确保安全生产。附件：1“729”重大设备事故调查报告书2. 关于对“729”带接地刀闸合开关造成3主变严重损坏事故有关责任人员处理的决定（岩电劳2004198号） 二四年十一月三十日主题词：发电厂事故通报中国大唐集团公司总经理工作部 2004年11月30日印发附件1： “729”重大设备事故调查报告书1事故名称：岩滩水力发电厂运行人员带接地刀闸合开关造成#3主变损坏的重大事故2事故单位名称：岩滩水力发电厂3事故等级：重大事故 事故类别：设备损坏4事故时间：2004年7月29日8时51分至2004年10月28日16时35分，修复时间91天。5主设备情况：岩滩水力发电厂共装有4台哈尔滨电机厂生产，SF302.5-80/17000型水轮发电机组，单机组容量302.5MW，总装机容量为1210MW。#3主变压器为西安变压器厂生产，型号：SFP7-360000/500；额定容量：360000 kVA；额定电压：525/15.75 kV；额定频率：50 Hz；接线组别YN，d11；相数：3；冷却方式：强迫油循环风冷；绝缘水平：SI1175LI1550 AC680-LI325AC140/LI125AC55；中性点接地：经小电抗器接地；油重：57t；总重量：250t。该主变1994年6月26日投运，2003年4月第一次大修。6事故前工况:（1）厂用电接线方式：从发电机出口封闭母线“T”接15.75kV引线，经高压厂变进线开关、高压厂变、10 kV进线开关带10 kV母线，10 kV母线分五段运行，装有联络开关。事故前，4台机组满负荷运行。10kV段母线退出运行，10kV段母线进线开关930QF在“分闸”位置，接地刀闸930-7QS投入。#3高压厂变（23TM）退出，#3高压厂变进线开关153QF在“检修”位置。（2）7月23日15时11分，应检修维护部变配电班电气一种票（票号：070104072402）工作要求，操作人蒋廷镐、监护人冯肖荣执行“10kV 段接地刀闸（930-7QS、9403-7QS、9203-7QS）加装闭锁装置安全措施”操作票（票号：072004070026）。16时40分，操作第82项“合上10kV段92037QS”时，因操作机构故障，不能投入。操作人、监护人违反安全工作规程的规定，在操作票操作时间栏记录了该项未操作的原因和时间就继续操作。岩滩电厂的工作票操作票管理制度存在严重错误：对厂用电气系统的操作在某一项不能操作时，只要求在备注栏注明原因，没有明确规定如何进一步处理。实际执行过程中，运行人员多是在备注栏加以说明后就继续操作，属于严重违反电业安全工作规程的跳项操作。由于运行管理不到位，安全监督不到位，这一错误习惯一直没有得到纠正。16时55分，操作结束。实际上投入了930-7QS、9403-7QS两组接地刀闸。操作人蒋廷镐在MIS系统的值班日志记事中登记了操作票，在MIS系统的接地线台帐上记录了930-7QS 、9403-7QS接地刀闸的投入情况，但MIS系统只保存了9403-7QS的投入情况(MIS系统存在缺陷，保存内容不全)。因下班时间到，严重违反岩滩电厂工作票操作票管理制度，未在纸制的地线登记本中记录以上两组接地刀闸的投入情况。监护人冯肖荣以为操作人蒋廷镐已填写，没有进行检查，也没有互相核实，造成地线登记本漏填。7月24日8时39分，冯肖荣在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，严重违反电业安全工作规程，办理了变配电班电气一种工作票（票号：070104072402）许可手续。在办理许可手续时冯肖荣告诉工作负责人覃岭，10kV段92037QS因操作机构故障未投入，要求检修处理好投入，并在投入后通知他。冯肖荣严重违反电业安全工作规程，在工作票所列安全措施未全部执行的情况下允许开工，未要求检修人员另开工作票处理92037QS操作机构故障。检修人员在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，接受了运行人员的工作许可，没有另办理工作票处理92037QS操作机构故障。故障处理后，代替运行人员投入了92037QS。检修人员投入了92037QS后，通知了冯肖荣，冯肖荣安排值班员刘忠现场检查后，在MIS及纸制的地线登记本中进行了补登。（3）7月27日15时53分，值长黄自和在办理变配电班电气一种工作票（票号：070104072402）终结手续时，按照错误的工作习惯，对系统尚留有的三组接地刀闸，没有及时安排拆除，就办理了工作票的终结手续。因此，10kV系统的930-7QS、9403-7QS、9203-7QS三组接地刀闸一直未被拆除，给事故的发生留下了隐患。岩滩电厂办理工作票终结手续的错误习惯是：检修工作结束后，运行人员即办理工作票的终结手续，工作票上的安全措施由运行人员视情况安排拆除。7事故发生、扩大和处理情况：7月28日10时14分，检修维护部自动化班在网上提交 “10kV 段母线计算机控制试验”电气一种工作票（票号：0104072701T）。根据工作票的要求，副值长林广安排值班员周慧莲填写了操作票。7月29日8时，值班员周慧莲要求副值长林广与其一起操作。值班员周慧莲从计算机中调出操作票，由副值长林广审核，值长魏恩永批准。林广、魏恩永分别在计算机操作票系统和纸制的操作票上签了名。8时45分，值班员周慧莲操作、副值长林广监护，执行“10kV 段母线计算机控制试验安全措施”操作票。两人都戴了安全帽，穿了绝缘鞋，但都没有穿工作服。该厂于2003年3月印发了岩电办200337号文件，对工作着装进行了规定，但该厂没有抓好落实工作，工作时着装较乱。在执行操作票第5项“将#3高压厂变高压侧开关153QF推入试验位置”时，监护人林广违反电业安全工作规程，应操作人周慧莲的要求，代替操作人进行操作。林广没有踩脚踏板，没有使用专用的导向板（该厂四个高压厂用开关，配有一个导向板，运行人员觉得搬运不方便，操作中基本不使用），直接将小车推入开关柜。实际上开关柜的机械闭锁失灵，推进机构钢板限位处有效高度不够，而蜗杆抬高超出水平位置，推进机构限不住蜗杆。小车超过“试验”位置24cm，距离“工作”位置约4cm，动触头距静触头不足1cm。该操作票在第5项“将#3高压厂变高压侧开关153QF推入试验位置”后，丢掉了“检查确认153QF在试验位置”这一重要的检查步骤。随后，操作人周慧莲进行票面上的第6项操作，“将#3高压厂变高压侧开关153QF二次插把插入”，并关闭了开关柜门。此时，153QF开关分闸指示灯亮（开关柜的行程开关安装位置存在问题，在小车距“工作”位置4.5cm时就已接通）。在操作第7项“合上#3高压厂变高压侧开关153QF控制保险RD”时，发现该保险实际在合入位置。岩滩电厂工作票操作票管理制度关于开关停电后，是否拔二次控制保险RD或切二次控制开关ZKK没有明确规定；实际工作中按错误的习惯，只是拔下二次插把；经查153QF开关二次控制保险在2003年、2004年的开关停电操作时都未操作过。操作到第8项“合上#3高压厂变高压侧开关153QF控制开关ZKK”时，操作人周慧莲发现该开关柜没有控制开关ZKK。岩滩电厂有部分10kV开关柜，二次控制保险和控制开关同时存在，但四台高压厂变高压侧进线开关只有二次控制保险。运行人员填写操作票时将设备上没有的装置也列入操作内容，反映出运行人员对设备结构不熟悉，对以往操作过程中出现的异常现象没有认真分析。此时，操作人周慧莲严重违反电业安全工作规程，提出要增加“进行一次开关的分、合闸试验”操作，监护人林广严重违章同意操作。8时51分07秒，操作人周慧莲按“合闸”按钮，此时，一声巨响，开关柜侧板及柜门被气浪冲开，操作人周慧莲被柜门撞击至2米远的封闭母线外壳上，当场倒地昏迷；监护人林广左手腕被打伤。8时51分07秒，#3主变纵差、套保护动作；8时51分08秒，#3主变高压侧开关5032QF、5031QF跳闸；8时51分10秒，#3机出口开关03QF跳闸。事故发生后，听到爆炸声的职工立即跑到现场，将伤员及时送至岩滩镇卫生院抢救。经紧急处理后，林广被直接送往南宁动手术（左手腕骨骨折，月型骨脱落，翻转180度，部分韧带断裂）；周慧莲被送往大化县医院抢救，稍后送往南宁救治（颅骶骨骨折，肺部局部挫伤，上、下牙齿断8颗），昏迷至8月7日10时苏醒。约9时2分，正在办中层干部培训班的生产副厂长韦振碧带领发电部、生产技术部、检修维护部的负责人赶到现场；厂长吴启良直接去岩滩镇医院看望伤员。约9时10分，生产副厂长韦振碧组织人员检查了设备损坏情况后，在中央控制室召开了临时会议，进行了简单的工作分工。由检修维护部负责将#3高压厂变进线开关进行隔离，尽快恢复机组运行；由安全监察部高级工程师韦辉和生产技术部副主任陆杰负责事故调查，并向集团公司汇报。9时10分，岩滩电厂安全监察部主任黄永昌在南宁接到报告后，向集团公司安全生产部安全监察处张勋奎处长汇报： 8时51分，该厂#3高压厂变高压侧开关153QF爆炸，有两人受伤，#3机组停运，具体情况还不清楚。张勋奎要求，继续了解情况，随时汇报。9时30分，黄永昌再次电话汇报：#3高压厂变高压侧153QF开关爆炸是在操作过程中发生的，应该是误操作，正在调查，查清后再汇报。两个受伤的人，男的手腕受伤，女的嘴缝针，门牙掉了几颗，头部有点伤，正在处理，据医生讲目前应该没有生命危险。12时，岩滩电厂用电子邮件向集团公司汇报，说明事故是电气误操作，受伤人员已送至岩滩镇卫生院进行救护处理，预计17时可恢复机组运行。15时，厂长吴启良、书记李继红、生产副厂长韦振碧、总工程师陈湘宁等厂领导，在现场检修调度室组织召开了事故分析会，分析了153QF开关爆炸原因，并安排发电部测量主变绝缘。在事故分析会上，没有人怀疑主变压器可能损坏。事故分析会前，厂长吴启良安排发电部主任陆杉光，要求测量发电机绝缘，陆杉光当时解释说：因发电机出口开关装有电容器，测量的数据不准确，如要准确测量，需要断开开关引线。吴厂长没有再坚持，发电部也没有测量发电机绝缘。16时08分，运行值班人员刘忠操作、林振监护，用数字摇表2500V档测量了#3主变低压侧绝缘。#3主变低压侧绝缘电阻吸收比为R60s/R15s =2.94 M/2.76M=1.07，低于运行规程规定，绝缘电阻吸收比应满足R60s/R15s1.3。1996年12月，该厂安装了发电机出口开关后，因开关并联了电容器，测量的吸收比几年来一直低于1.3，电厂没有组织对数据进行分析并修订运行规程。16时15分，#3高厂变进线开关隔离措施完成。16时30分，发电部主任陆杉光在中央控制室向厂长吴启良、生产副厂长韦振碧汇报了#3主变低压侧绝缘电阻数值、吸收比一直偏低的情况，并汇报了用#3机主励系统对主变压器零起升压操作票已经准备好。在场的领导商量片刻，生产副厂长韦振碧向发电部主任下令进行零起升压操作。16时38分，值长请示电网调度同意，进行零起升压试验。17时02分05秒，当电压升至80%额定电压时，#3主变重瓦斯、轻瓦斯保护动作，主变纵差保护、套动作跳闸，#3机出口开关03QF跳闸，#3机电气事故停机。17时20分，岩滩电厂将抽取的油样和瓦斯气体送广西电力试验研究院做色谱分析。约18时26分，生产副厂长韦振碧电话向集团公司安全生产部王欣副主任汇报了事故情况。20时，在山西阳城国际发电公司调研的刘顺达副总经理及安全生产部金耀华主任，接到“一名操作人员处于昏迷状态，转送南宁进行抢救，主变压器故障损坏”的报告后，当即做出决定：由安全监察处副处长刘银顺跟踪指导伤员救治情况；由设备处处长张明安排物资公司立即寻找同类型变压器；通知在西安出差的孙维本高级工程师邀请有关专家赶赴现场；同时通知电厂做好现场抢修的准备。7月30日0：30分，广西电力试验研究院电话通知岩滩电厂生产技术部副主任陆杰，根据测试结果判定：#3主变内部存在高能放电故障。7月31日17时，广西电力试验研究院现场测量#3主变直流电阻，得出结论：低压侧平衡度不合格。8月9日，将#3主变低压线圈吊出，检查发现A相低压线圈中部线棒有较大变形，绝缘层有大量烧伤现象。根据集团公司领导的指示，安全生产部组织指挥事故抢修及指导伤员的救治工作。安全生产部调动了系统内外的力量，组织制定了40天内恢复机组运行的抢修计划。派人赴西安协调西电集团公司24小时赶制线圈，并调动运输沿线企业联系警车开道护送，在各方的大力支持下，现场采用了封闭除湿、干燥、加热等工艺，24小时连续作业。8月16日10时，线圈比抢修网络计划提前2天运抵现场。8月24日，抢修进入变压器真空注油、静置及试验阶段。9月2日3时至8时，对#3主变进行局部放电试验，试验结果A、C相合格。但B相零起升压至1.3倍电压，局部放电量不大，升至1.5倍电压5秒，退回到1.3倍电压时，局部放电量逐渐增大，30分钟结束后达到7500pc。后重新试验，升至0.7倍电压时局部放电量达3000pc，电压升至1倍电压时局部放电量达9670pc。取油样化验，主变本体油中乙炔含量4.35ppm，B相高压套管升高座中乙炔含量52ppm。9月2日，现场有关专家、华北电力科学研究院专家对数据进行了认真的分析，认为主变内部存在故障，怀疑的重点是B相高压套管升高座附近。9月2日19时，现场开始放油。放油后，西安变压器厂技术专家及岩滩电厂技术人员多次进入变压器内进行检查，没有发现明显故障点。在进一步分析讨论时，西安变压器厂修配公司副经理李刚，坚持认为变压器本体不可能存在问题。因此，9月3日18时30分，开始对#3主变抽真空。9月4日8时40分，开始真空注油。9月6日20时，开始进行3主变局部放电试验，同时进行超声定位试验。B相第一次加压至0.4倍电压时，高压侧局部放电量为2903pc。第二次对B相加压到0.7倍电压时，轻瓦斯保护动作。9月10日23时，拆除3主变B相高压线圈检查发现：B相高压线圈内侧第一个围屏上部及中部有明显放电迹象，其中有15处已烧穿，在上部及中部有两条树枝状放电烧伤带，尺寸为1600mm500mm,1600mm400mm；B相高压线圈有两处烧穿的痕迹，在第9-10匝之间和第36-37匝之间。现场专家对现象的分析存在两种不同意见。广西电科院、华北电科院及武汉高压所的专家意见是：B相高压线圈烧伤的起因是围屏放电引起；西电集团及西安变压器厂的专家意见是：高压线圈放电烧伤围屏。集团公司将继续组织专家进一步论证，以查明准确的事故原因。针对前一阶段抢修的教训，为尽快恢复机组运行，集团公司决定，更换全部高压线圈、低压线圈、调压线圈及全部绝缘件，确保抢修质量。随后，西安变压器厂开始重新制作所有线圈，10月4日18时前装车启运。10月28日16时35分完成抢修工作。8事故原因分析：（1）直接原因：操作人周慧莲在操作前没有认真检查设备系统的状况，对设备结构不熟悉。所填写的操作票缺少“检查确认153QF开关在试验位置”这一严重疏漏；在操作过程中严重违章，随意增加操作项目。监护人林广没有起到监护作用，审查操作票不认真，没有及时发现操作票的重要疏漏；代替操作人操作，将153QF开关推入开关柜，推入开关后，没有认真检查确认开关的位置指示；严重违章同意操作人随意增加操作项目。操作人就地合闸后， 153QF开关的动触头与静触头之间弧光三相短路接地，#3主变和#3发电机向短路点提供228.06kA（134.7 kA +93.36 kA）的短路电流。开关一次触头盒爆炸，气浪将开关柜壳体冲开，导致两人受重伤，主变损坏。153QF开关的防误功能存在缺陷，不能起到防误作用。推进机构钢板限位处有效高度不够，蜗杆偏高超出水平位置，推进机构限不住蜗杆，操作中小车超越了“试验”位置而没有受到限制；开关侧面的挡板设置太宽，安装时未调试好位置，在小车距“工作”位置4.5cm时已经碰到行程开关，接通了二次合闸回路。开关柜本身防误功能的缺陷给事故的发生留下了隐患。岩滩电厂工作票的管理不规范。在检修工作结束后，安全措施不拆除就办理了终结手续，遗漏了检修布置的安全措施，给事故的发生留下隐患。（2）间接原因：岩滩电厂的专业技术人员及管理人员，对电气设备状态的改变，属于运行方式变化的概念不清。在运行规程中，对电气设备的“运行”、“热备用”、“冷备用”、“检修”状态没有明确的定义。实际工作中，电气设备系统的安全措施没有随着运行方式变化及时变更。此项试验工作，应该是在系统处于“冷备用”状态进行，即开关在“试验”位置、“分闸”状态，系统所有接地刀闸应拉开。岩滩电厂事先