卒中相关性肺炎的诊治及预防.ppt

卒中相关性肺炎诊疗及预防 卒中 c zh ng 相关性肺炎 strokeassociatedpneumonia SAP 是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症 含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症2003年德国科隆大学附属医院Hilker等提出发病群体为卒中患者与卒中后机体的功能障碍密切相关 HilkerR etal Nosocomialpneumoniaafteracutestroke implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine Stroke 2003 34 975 981 卒中相关性肺炎概念 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 医院获得性肺炎 hospital acquiredpneumonia HAP 卫生保健相关性肺炎 healthcare associatedpneumonia HCAP 呼吸机相关性肺炎 ventilator associatedpneumonia VAP 相关的几个概念 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志 2010 49 12 1075 1078专家组来自 神经内科呼吸科ICU 中国专家共识 Stroke 2015Aug 46 8 2335 40 最新的欧洲专家共识 DiagnosisofStroke AssociatedPneumonia RecommendationsFromthePneumoniainStrokeConsensusGroup 我国每年卒中新发病例约250万 而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超过150万我国每年死于SAP的人数超过50万卒中急性期死亡患者中 约1 3死于肺部感染美国每年因SPA的支出约为4 5亿美元 SAP危害 肺部感染 28 08 急性肾衰 19 18 中枢性衰竭 29 45 死亡原因 患者一般状态 年龄 65岁 每增加1岁 SAP发生率增高20 性别 男性比女性更易并发SAP 吸烟 吸烟者更易并发SAP 肺部基础病变 COPD 胸膜疾病 肺不张 肺部手术史 结核全身情况 糖尿病营养不良低蛋白血症 SAP风险评估 SAP相关研究进展 出血性卒中更易发生SAP KleinigTJ etal Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke therapeuticoptions CurrOpinNeurol 2009 22 3 294 301 卧床时间更长接受侵袭性操作更多有关出血性卒中更易引起全身抑制 SAP相关风险研究 后循环卒中是否更易发生SAP FinlaysonO etal Canadianstrokenetwork strokeoutcomeresearchcanada SORCan workinggroup riskfactors inpatientcare andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke Neurology 2011 77 14 1338 1345 后循环卒中患者发生SAP的风险显著高于前循环卒中患者 其原因可能与意识障碍 吞咽困难和卒中严重程度有关 加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP风险并无显著差异 Yuan等荟萃分析发现23个脑卒中患者肺部感染的危险因素的前5名 根据OR值的顺序排列 95 置信区间 如下 多椎基底动脉脑卒中22 99 4 04 130 83 国立卫生院卒中量表评分 NIHSS 大于15分14 63 8 54 25 08 机械通气10 20 7 15 14 57 使用鼻胃管9 87 6 21 15 70 吞咽困难7 50 2 60 21 65 SAP风险 卒中病情相关因素 Riskfactorsforlunginfectioninstrokepatients ameta analysisofobservationalstudies ExpertRevAntiInfectTher 2015 13 10 1289 98 HuxleyEJ etal Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness AmericanJournalofMedicine1978 64 564 68 GleesonK EggliDF MaxwellSL Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects Chest1997 111 1266 72 PerryL LoveCP Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke asystematicreview Dysphagia2001 16 7 18 HincheyJA etal Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators Stroke2005 36 1972 1976 研究显示 大约50 的健康人夜间会吸入口咽部分泌物 却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍SAP 吸入性肺炎 SAP风险 卒中病情相关因素 MeiselC etal Centralnervoussysteminjury inducedimmunedeficiencysyndrome NatRevNeurosci 2005 6 775 786 SAP免疫机制 卒中诱导的免疫抑制综合征 CNSinjuryinducedimmunodepression CIDS 通过神经内分泌免疫网络 SAP特点 发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和 或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见 厌氧菌占一定比例 而且疾病过程中病原体往往多变 病原学检查难度较大 易出现多耐药菌病情迁延 易反复 预后差 外源性感染 交叉感染环境感染内源性感染 口腔与咽部鼻腔与鼻窦胃肠道血流感染 SAP感染途径 CameronSellarsetal RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy Stroke 2007 38 2284 2291 MasieroS etal Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia asixmonthfollow upstudy Neurol Sci 2008 29 139 145 TerpenningMS etal Aspirationpneumonia dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation J Am Soc 2001 49 5 557 563 草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌 包括金葡菌 微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属 JohansonWG DeverLL Chpt119 Fishman sPulmonarydiseaseandDisorders 1998 pp1884 常见上呼吸道定植菌 SAP感染途径 49 16 12 22 El Solh AA etal Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare 2003 167 1650 1654 军团菌等非典型病原体未检出 SAP吸入性肺炎病原学 16 刘瑞华 等 卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 临床神经病学杂志 2014 27 1 53 55 山西医科大学第二医院167例SAP患者培养出16种病原菌 SAP病原学 17 SAP诊断 2014年9月在英国曼彻斯特举行会议 共识主要内容如下 1 建议将卒中患者在发病后7天内并发的一系列下呼吸道感染统称为卒中相关性肺炎 stroke associatedpneumonia SAP 2 建议采用改良的美国疾病预防控制中心肺炎诊断标准 简称为CDC标准 作为SAP的诊断标准 疑诊标准 重复多次胸部X线 CXR 检查始终缺乏典型的肺炎表现 但符合改良CDC标准中的其他项目确诊标准 符合改良CDC标准中的所有项目 包括CXR具有典型的肺炎表现 18 非机械通气的卒中患者SAP诊断标准 改良的CDC标准 非机械通气的卒中患者SAP诊断标准 改良的CDC标准 3 白细胞计数 WBC 和C 反应蛋白 CRP 检测对于SAP的诊断价值有限 4 目前尚无充分证据支持降钙素原 PCT 等其他生物学标记物检测应用于SAP的诊断 近期国内研究显示血清 及 均与 的严重程度呈正相关 即肺炎感染越重 合并症越多 死亡率越高 上述 个指标升高的越明显 SAP的诊断 Stroke 2015Aug 46 8 2335 40 柳立岩等血清降钙素原 反应蛋白及纤维蛋白原检测在脑卒中相关性肺炎中的临床意义 贵州医科大学学报 2016 7 826 828 混合感染多见 厌氧菌占一定比例病情迁延 易反复 病原菌多变 易出现多耐药菌 预后差病原学诊断难度较大尽可能积极采用病原学诊断方法区分细菌污染与病原菌 细菌定量培养阈值 气管内吸引物 106CFU ml 肺泡灌洗 104CFU ml 保护性毛刷采集下呼吸道标本 103CFU ml SAP病原学诊断 积极治疗原发病 高颅压的脱水治疗 开颅减压脑积水 脑室引流清除血肿针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅 引流痰液呼吸支持与对症处理营养支持与维持水电解质平衡 SAP治疗原则 SAP经验性抗感染治疗药物选择 疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整 疗效判定 白细胞计数 体温等指标判断肺炎临床缓解 综合分析 重症肺炎 胸部x线改善常滞后临床指标 判断临床改善价值有限方案调整 通常在48 72h内临床改善 此时不调整 已经行病原学检查 72h后据病原学降阶梯选用窄谱抗生素 推荐初始治疗应用静脉制剂 一旦体温正常 临床症状改善 血流动力学稳定 患者胃肠道功能正常 能够吸收及耐受口服药物 即转换口服制剂 疗程最短5天 平均7 10天 金葡菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 10一21d InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 ReichmuthKJ etal Managementofcommunity acquiredpneumoniaintheelderly AnnalsofLong TermCare2003 11 7 1066 1070 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 J 中华内科杂志 2010 49 1075 1078 SAP治疗给药途径及疗程 不推荐预防性抗感染治疗应该在抗菌药物应用前留取呼吸道分泌物标本危重症患者应采用降阶梯治疗方案不推荐经验性抗真菌治疗肺部X表现滞后 短期疗效评估不可靠祛痰药物及措施同样非常重要 需要提醒的几点 2012年发表的一项相关临床研究的荟萃分析显示 预防性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率 但并不能降低死亡率卒中的预防性应用抗生素研究 PreventiveAntibioticsinStrokeStudy PASS 作为此方面首个设计严谨的多中心随机对照试验 其结果显示预防性应用头孢曲松可以降低卒中后感染的发生率 不能改善卒中患者发病3个月的神经功能预后 预防性应用抗菌药物的争议 WestendorpWF VermeijJD VermeijF etal CochraneDatabaseSystRev 2012 1 CD008530 WestendorpWF etal Lancet 2015 385 1519 1526 SAP预防 通行原则 BundleCare由美国健康研究所首先提出 中文译为集束化护理或捆绑式治疗 意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施 来处理各种临床疾患 它集合的每个元素都经临床证实能提高患者结局 它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局 集束化护理 洗手 切断病原体传播途径最简单和有效的方法用消毒液替代在每次接触患者前后 在戴手套前 脱手套后 有接触有污染的物体前后均应洗手 口腔卫生 牙斑含多种病原体 包括 铜绿 葡萄球菌等危重症患者入ICU24 48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是SAP的主要原因之一有研究表明 口腔与肺部病原体同源 神经系统疾患者更为明显 体位 体位放置在30 45度 是危重症患者死亡的独立危险因素 减少60 80 SAP禁忌症MAP150心脏指数 2 0颈椎骨折或脱位股动脉插管 体位不超过30度颅高压 体位不超过30度后循环梗塞 缩短插管时间 每日评估是否可以撤除机械呼吸镇静唤醒是缩短机械呼吸的有效措施 同时也是减少SAP的有效措施 翻身拍背 定时翻身 要求至少62度 Q2h连续翻身 CLRT 小于40度促进排痰 减少肺不张 使肺内压和潮气量更为均匀有11项随机对照研究 1073例 减少48 VAP 住ICU时间缩短2 1天 选择性消化道去污染 SDD SDD 通过口服或胃管应用不经消化道吸收的抗生素 杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌 避免其移行和异位 以预防SAP的发生 目前并不建议在卒中患者中常规应用 卒中患者的临床营养 卒中急性期的30 50 的患者出现吞咽困难 而6个月后发病率下降到10 左右影响患者不仅容易脱水和营养不良 也在增加吸入性肺炎的风险增加卒中患者应早尽进行吞咽困难检测 以后逐渐延长至每周 每月至少一次严重的吞咽困难 口服食物摄入量不足和预计持续1周以上管饲 应早期肠内营养 至少72小时内 wirthR at al Guidelineclinicalnutritioninpatientswithstroke ExpTranslStrokeMed 2013Dec1 5 1 14 吞咽功能的评估 Swallowing Provocation Test SPT SPT检查完全无意识的吞咽反射 通过一个小鼻导管注入0 4毫升蒸馏水至口咽 如果时间从注水至吞咽反射等于或低于3秒 SPT是正常的 如果吞咽反射延迟超过三秒 测试异常 吞咽功能的评估 x线检查是判断喂养管位置的金标准 昏迷 镇静 咳嗽