危重症患者常见心律失常及护理ppt医学课件.ppt

危重症患者常见心律失常及护理 心律失常的概念 是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 按其发生原理 划分为冲动形成异常和冲动传到导异常俩大类 正常心电图 一 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速绝大多数发生在正常的青年 临床上具有突发突止的特点 根据病人发作时的心率 持续时间 伴发的心脏病及其严重程度的不同 可出现心悸 眩晕 心绞痛 晕厥 心力衰竭等表现 阵发性室上性心动过速心电图特点 心电图多为正常QRS波群 心律规整 心率150 250次 min当伴有室内差异传导时 QRS波群变宽 逆行P 波往往不易辨认 阵发性室上性心动过速治疗与护理 1 减轻病人焦虑 嘱其卧床休息 必要时可使用镇静剂 2 刺激迷走神经 常有的方法有 1 刺激咽喉 诱发恶心 呕吐 2 屏气 嘱患者深吸气后闭口 手捏鼻 然后用力做呼气动作 或深呼气后闭口 手捏鼻 然后用力做吸气动作 3 压迫眼球 患者取仰卧位 嘱其闭眼下视 用手指压迫眼球上部以免损伤角膜 每次10s 先左后右试压一侧 无效时可同时压两侧 勿压过重 病人稍感疼痛即可 有青光眼及高度近视者禁忌 4 颈动脉窦按摩 操作前应先听诊颈动脉 如有杂音则不宜进行 病人取仰卧位 于甲状软骨上缘水平颈动脉 搏动最明显处用手指压向颈椎 先按摩右侧约10s 如无效再按摩左侧 切不可两侧同时按摩 以免阻断脑部血供或引起心搏停顿 上述手法复律的方法使用越早越好 3 抗心律失常药物 手法复律无效时 应在严密监测心律 心率和血压下选用静脉用药 首选维拉帕米 异搏定 5 10mgiv 稀释在 10 20ml5 葡萄糖中 3min注入 有效率75 80 无效者可重复给予 但30min内不能超过15mg 其他用药有普罗帕酮 心律平 腺苷 ATP 毛花苷C 西地兰等 转为窦性心律后 需密切观察心律 心率 脉搏的改变 观察血压是否恢复正常 4 电复律 对于有休克 胸痛或突然发生的心力衰竭或已知预激综合征患者 应立即进行同步直流电转复 初始能量一般为50J 无效时每次增加50J 直到恢复窦性心律 洋地黄中毒禁忌使用 预防复发 由于单纯阵发性室上性心动过速复发的诱因常为劳累 情绪激动 饱餐 更年期综合征等 因此对此类患者应避免劳累 不要过度激动 紧张 保持情绪稳定 去除一切使心脏负担加重的因素 注意休息 饮食不可过饱 不进行剧烈运动等 对防止阵发性心动过速的复发具有重要意义 二 心房扑动和心房颤动 房扑和房颤 心房扑动和心房颤动是十分常见的心律失常 发作可呈阵发性或持续性 多发生于器质性心脏病 临床上以风心病 冠心病 高血压性心脏病 肺心病 甲亢等为多见 偶尔发生于心脏正常者 发作时 轻者可无明显不适或仅有心悸 胸闷 气短等症状 重者可引起晕厥 心绞痛 心慌 心力衰竭等 房扑的心电图特点 房扑时 窦性P波消失 心电图基线消失 代之以锯齿波 F波 在II III aVF导联最明显 F波的频率250 350次 min F波的传导比例2 1 4 1两者QRS波形基本正常 当出现心室内差异传导时 QRS波群增宽 心房颤动的心电图特点 房颤时窦性P波亦消失 代之以大小不等 形态各异的颤抖波 f波 f波的频率350 600次 min 房扑和房颤治疗与护理 取决患者源有心功能状态和心室率快慢 若发作时心室率极快 伴有心绞痛 严重心力衰竭 低心排血量状态 心绞痛恶化加重或低血压 应立即同步直流电复律 但洋地黄中毒时应避免使用电转复 若症状轻微 只要减慢心室率即可 控制心室率的药物有洋地黄类 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂等 如维拉帕米5 10mg或者普萘洛尔 心得安 2 5mg静注 鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症发生率 约5 故须注意房颤转复期间的抗凝治疗 美国胸科医师协会推荐 所有房颤患者已超过48h者 应在复律前3周到复律后4周接受抗凝药物治疗 华法林 48h以内不推荐在复律前后应用抗凝剂 国内仍以食管超声检查左房内是否有血栓来指导房颤的复律 三 心室扑动和颤动 心室扑动和颤动两者血流动力学效应等于心室停搏 为最严重心律失常 常见于有严重器质性心脏病者 也是其他疾病患者临终前的心律变化 心室扑动常为心室颤动的前奏 一旦发生 病人迅速出现阿 斯综合征 表现为心音消失 意识丧失 抽搐 继之呼吸停止 若不及时抢救 则迅速导致死亡 心室扑动的心电图特点 无正常的QRS T波群 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 频率高达200 250次 分 临床中少见 室扑常不能持久 很快会转为室颤 心室颤动的心电图特点 往往是心脏停跳前的短暂征象 心电图上QRS T波群完全消失 出现大小不等 极不匀齐的小波 频率达200 500次 分 心室扑动和颤动治疗与护理 发生室颤时 立即进行非同步直流电除颤 在除颤器准备好以前 可先行有效的心肺复苏术 四 室性早搏 室早 室性早搏为最常见的心律失常 室性早搏的预后主要取决于基础心脏病的类型和严重程度 却无明显器质性心脏病 室性早搏并不影响病人的预期寿命 无猝死危险 而在心肌梗死病人发生的频率复杂室性早搏是猝死危险增高 预后不好的独立危险因素 室性早搏心电图特点 提早出现的QRS T波群 QRS宽大畸形 时限大于0 12s T波方向与QRS主波方向相反 往往有完全性代偿间歇 如在同一导波出现对偶间期不一 形态不一的QRS波 则为多源性室早 如对偶间期一致 形态不一 则为多形性室早 室性早搏治疗与护理 室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常 特别是当室早发生于心电不稳定状态时 如急性心肌缺血或急性心肌梗死 低血压 洋地黄中毒等 需紧急处理 应首选利多卡因快速静脉注射50 75mg 之后1 4mg次 min持续静脉滴注 如利多卡因无效 换用静脉普鲁卡因酰胺 口服首选药物为美西律或普罗帕酮 无器质性心脏病 完全无症状的室性早搏不需要使用抗心律失常药物 无论室性早搏有无心脏病基础 都必须纠正可逆性的原因或诱因 如禁烟酒 停用浓茶 咖啡 停用拟交感药物 停用洋地黄 纠正电解质紊乱和低氧血症 控制心力衰竭和心肌缺血等 五 房室传导阻滞 房室传导阻滞是指病变影响房室组织 使室上性冲动下传心室发生障碍 部分或完全不能下传 常见病因是冠心病 特别是急性下壁心肌梗死 心肌病 心肌炎 药物中毒 如洋地黄 等 根据其心电图表现和严重程度分为I度 II度 包括I型和莫氏II型 III度 由于I度和II度I型房室传导阻滞预后好 不引起临床症状 除需要观察病情进展外 一般不需要特殊处理 故在此仅介绍II度II型 III度房室传导阻滞 房室传导阻滞心电图特点 II度II型房室传导阻滞 莫氏II型 P R间期正常或延长但固定不变 P波突然不能下传 QRS波脱落 房室传导阻滞心电图特点 III度 完全性 房室传导阻滞 所有的P波均不能下传 心室由结性或室性逸搏心律所控制 P波与QRS波无对应关系 P波频率大于QRS波频率 房室传导阻滞治疗与护理 主要措施是病因治疗 心室率的控制及安置起搏器治疗 包括 去除诱因 包括治疗原发病 纠正高钾血症 降低颅内压等 药物控制心室律 改善症状及防止阿 斯综合征发作 阿托品静脉注入或滴入 或使用异丙肾上腺素静脉滴注 应用中依心率情况调结滴速 将心率维持在50 60 次min即可 最好采用输液泵给药 以确保用药的安全性 伴发阿 斯综合征应立即捶击心前区 进行胸外心脏按压以