卵巢病变的CTMRI诊断PPT课件.ppt

卵巢病变诊断及鉴别诊断 概述 女性生殖系统常见病变 其中卵巢恶性肿瘤为女性三大恶性肿瘤之一五年生存率仅25 30 卵巢组织虽小 但组织类型复杂 多样恶性肿瘤不易早期发现 无好的肿瘤标记物 早期无特异症状良性 交界及恶性之分 分类 1 上皮来源 50 70 浆液性 粘液性上皮肿瘤 包括良性 交界性 恶性 子宫内膜样肿瘤 透明细胞肿瘤 未分化癌等2 性索 间质肿瘤5 颗粒 间质细胞瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤支持细胞 间质细胞瘤 睾丸母细胞瘤3 生殖细胞肿瘤20 40 无性细胞瘤 内胚窦瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 未成熟性 成熟性 4 转移性肿瘤5 10 常见胃肠道 乳腺肿瘤5 瘤样病变 单纯囊肿 子宫内膜异位 炎性病变 卵巢冠囊肿 女性盆腔肿块诊断 来源 子宫及附件 肠道 肠系膜 膀胱 脐尿管 其他来源 神经血管等性质 炎症 肿瘤 原发 继发 盆腔病变诊断策略 一 病变来源 如何判断器官来源 1 从肿块中心的位置判断盆腔内 腹腔内2 从临床病史判断3 与子宫关系判断是否来源子宫 如阔韧带肌瘤与子宫4 与膀胱的位置关系判断起源 如脐尿管5 从病变形态上判断是否来源输卵管 从病变形态上判断是否来源输卵管 盆腔病变诊断策略 二 肿瘤还是非肿瘤 肿瘤 非肿瘤 1 病变形态结构判断 肿瘤整体为单一结构 其内多个分隔 非肿瘤 炎症 巧克力囊肿 多个单位结构堆聚 2 从病变边缘关系 盆腔病变诊断策略 三 良性 恶性 良 恶性肿瘤表现 良性 囊壁薄 光滑 均匀厚度 囊内分隔细 光滑 均匀厚度 恶性 囊内分隔厚薄不均 不规则 典型改变 花边征 或有软组织结节 囊性恶性征象 分隔呈 花边征 隔厚薄不均 分隔不均匀 盆腔病变诊断策略 四 组织学来源 如何判断组织来源 1 囊性 囊实性为主 上皮来源 转移瘤2 实性 性索 间质肿瘤3 混杂成分 生殖细胞肿瘤 畸胎瘤 恶性畸胎瘤 盆腔病变诊断策略 五 记住一些典型的影像征象 盆腔或卵巢子宫内膜异位 可单囊或多囊改变 典型巧克力囊肿表现 大囊周围伴有小囊肿 卫星囊 各囊内信号不一致囊壁较普通囊肿厚 增强有强化囊肿周围与邻近结构分界不清是常见征像 卵巢上皮性肿瘤 包括浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 透明细胞肿瘤和纤维上皮瘤 Brenner瘤 浆液性囊腺瘤 单房或多房 囊内容物密度 信号均匀 囊壁或间隔薄而规则 常见钙化 无囊内或囊壁赘生物 粘液性囊腺瘤 较大 多房囊性 囊内密度 信号不均 囊壁薄而规则 无囊内或囊壁赘生物 60 为良性 35 为恶性 5 为交界性 以囊壁乳头状突起和实质成分的多少作为判断良恶性的依据 乳头状突起 PapillaryProjections 乳头状突起是上皮性肿瘤特征性改变病理上是沿基质核为中心的肿瘤性上皮增生T2WI上是以低信号的纤维性核为根基的高信号水肿性乳头状突起是上皮性肿瘤最好的单一预测指标 与肿瘤侵袭性相关良性肿瘤常缺乏突起或较小的突起 交界性肿瘤和恶性肿瘤有大量突起良性13 交界性67 38 恶性肿瘤 CT MRI 浆液性囊腺瘤 女性 49岁 右下腹单囊性肿块 囊壁光滑 囊壁无结节 黏液性囊腺瘤 女性 26岁 盆腔多房囊性肿块 边缘光滑 肿块内呈蜂窝样分房 囊液密度不均 浆液性囊腺癌腹膜转移 女性 60岁 腹腔大量腹水 肝包膜下转移 扇贝样改变 大网膜 胃脾韧带 小网膜多房囊性种植 胃脾韧带钙化转移 双侧浆液性囊腺癌 女性 50岁 双侧卵巢肿瘤 分隔增厚 壁结节 交界性乳头状浆液性囊腺瘤 女性 48岁 CA125升高 T1脂肪抑制像囊壁赘生物信号较囊液低 T2WI显示高信号的乳头样突起及低信号核 光镜下 400倍 HE染色 乳头状突起 低信号核 Cr 和水肿的乳头 P 黏液性囊腺癌 女性 36岁 T1WI巨大多房囊性肿块 囊液不均匀高信号 T2WI肿块呈蜂窝样分房 囊液高信号 肿瘤壁破裂 黏液溢出 增强扫描囊壁和分隔明显强化 乳头状浆液性囊腺癌 女性 53岁 T2WI显示围绕子宫生长的多房肿块 其内见不规则实性成分及乳头状突起 T2脂肪抑制像见高信号的水肿性乳头突起 增强扫描乳头状突起和实性成分明显强化 浆液性vs黏液性肿瘤 卵巢子宫内膜样癌 占卵巢恶性肿瘤的10 24 镜下形态类似子宫内膜腺癌 常合并子宫内膜癌 囊实性为主 囊性肿瘤壁内可见许多息肉状突起 增强扫描明显强化 火焰征 例1 火焰征 例2 例3 纤维上皮瘤 Brenner瘤 少见 40 50岁 卵巢肿瘤2 3 多为良性 移行上皮肿瘤 富含纤维间质常较小 2cm 多偶然发现 30 伴卵巢其他肿瘤 实性 较大者可囊变 边界清 实性部分多形性钙化 中等密度 轻中度强化 T2WI卵巢区圆形或卵圆形肿块 信号低于肌肉信号 与纤维瘤鉴别 常有不同程度退变和良性积液 T2WI可见高信号 Brenner瘤 女性 68岁 偶然发现 卵巢实性小肿块 增强后均匀强化 性索 间质细胞瘤颗粒细胞瘤 最常见的性索 间质肿瘤 最常见的雌激素肿瘤主要发生于围绝经期或绝经后妇女 成人型 95 恶性多 青少年型 5 良性大多数患者雌激素水平过高 高雌激素血症可导致宫内膜增生 内膜息肉或癌3 25 病例伴有子宫内膜癌 例1 多发蔟集囊变 囊周光滑 并子宫内膜癌 例2 多发囊变 常见多发囊变 囊与囊间有厚壁分隔 多发囊变 是卵巢颗粒细胞的典型征象 与囊腺癌的鉴别在于囊腺癌坏死囊变区边缘不规则 而颗粒细胞瘤囊变周边光滑 囊变多发生在包膜下 成人型GCT 女性 71岁 T2WI分叶状多房囊性肿块 类似囊腺癌 但没有乳头状突起 内膜增厚 T1WI增强扫描分隔强化 幼年型GCT 女性 2岁 乳房发育 不规则阴道流血 T2WI高信号的实性肿块 子宫增大 内膜增厚伴盆腔积液 T1WI增强肿块均匀强化 术前血雌激素升高 33 7pg mL 123 7pmol L 输卵管 卵巢切除术后明显降低 10pg mL 36 7pmol L 卵泡膜细胞瘤 好发于绝经后妇女 边界清 较大 多为实性 卵泡膜细胞富含血管 纤维组织延迟轻度强化 肿瘤强化程度取决于肿瘤内纤维含量多少 常合并腹水 能分泌雌激素 常合并子宫内膜增生 临床上出现异常子宫出血 鉴别 纤维瘤 影像特征与卵泡膜细胞瘤相仿 有时可合并胸腹水 但无雌激素分泌征象 卵泡膜细胞瘤 纤维卵泡膜细胞瘤 女性 46岁 T1WI右侧附件类圆形低信号肿块 T2WI肿块仍为低信号 中心高信号代表水肿 增强扫描肿瘤边缘强化 中心水肿区轻度强化 纤维瘤 来源于性索间质 占2 5 中年妇女多见 单侧多见 肿瘤常合并腹水或胸水 称梅格斯综合征 Meigssyndrone 肿瘤切除后 胸腹水可自行消失 实性为主 注意 不能见到腹水或胸水就认为恶性 纤维瘤 53岁 平片盆腔不定型钙化 T1WI境界清晰的类圆形肿块 局灶性低信号钙化 T2WI肿瘤仍为低信号 伴少量腹水 功能性肿瘤分类 分泌雄激素肿瘤 女性男性化 virilization 支持间质细胞肿瘤 Sertoli Leydigcelltumor 类固醇细胞肿瘤 Steroidcelltumor 其他类似的疾病 多囊卵巢综合症 polycysticovarysyndrome 分泌雌激素肿瘤 儿童性早熟 绝经后阴道流血颗粒细胞瘤 granulosacelltumor 卵泡膜细胞瘤 thecoma 其他卵巢肿瘤 生殖细胞肿瘤 包括无性细胞瘤 内胚窦瘤 畸胎瘤 卵巢甲状腺肿 类癌 胚胎性癌和绒毛膜癌除成熟性畸胎瘤外均为实性 依据年龄 无性细胞瘤 青春期 内胚窦瘤及胚胎性癌 幼儿 青年 及肿瘤标记物推测性质 成熟畸胎瘤 女性 22岁 增强CT示肿块内含有脂肪和钙化 未成熟畸胎瘤 畸胎瘤1 所有三胚层未成熟组织好发年龄 20岁肿瘤实性成分为主 可有坏死和出血囊实性肿块伴有散在的钙化及小灶性脂肪由于生长迅速 常可见囊壁破裂 边界不清 未成熟畸胎瘤 女性 23岁 增强CT示巨大囊实性肿块 小灶性脂肪和散在钙化 肾门水平腹膜后淋巴结肿大 无性细胞瘤最常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤 占恶性肿瘤的1 3 中等恶性 多见青春期女性 可出现hCG异常 实性为主 T2WI大而分叶状高信号肿块 其间有低信号分隔 纤维间隔明显强化 影像学特征 分叶状实性肿块纤维血管分隔斑点状钙化可伴有坏死 18岁女性 分叶状实性肿块 纤维血管分隔明显强化 病变中心囊变 无性细胞瘤 女性 17岁 T2WI示巨大分叶等信号肿块伴低信号分隔和不规则高信号坏死区 增强T1WI肿块相对均匀强化 分隔仍为低信号 坏死区不强化 内胚窦瘤 又称卵黄囊瘤 Yolksactumor 好发于儿童及青少年反映生殖细胞向胚外的中内胚层分化的高度恶性肿瘤囊实性肿块 囊壁由上皮细胞覆盖 可伴有畸胎瘤有甲胎蛋白升高 预后差 内胚窦瘤 女性 29岁 AFP升高 增强CT示大囊实性盆腔肿块伴腹水 卵巢转移瘤 卵巢肿瘤10 最常见来源于结肠和胃 其次为乳腺 肺和对侧卵巢 实性为主 胃 子宫内膜 乳房的原发肿瘤囊性为主 多来源于直肠 结肠的原发肿瘤Krukenberg瘤 来源于胃肠道的卵巢转移瘤 病理上为含有粘蛋白的印戒细胞 转移瘤与原发瘤鉴别较困难 凡疑有卵巢癌可能者 仔细询问消化道病史 对双侧实质性卵巢肿瘤术前常规做胃肠道检查 影像表现 实性或囊实性肿块 Krukenberg瘤表现为双侧肿块实性部分等低信号 含肉瘤样纤维组织 为卵巢间质对转移性肿瘤的反应 肿块其内见T1 T2WI高信号囊变区 粘蛋白 双侧Krukenberg瘤 胃癌 38岁 T2WI双侧囊性肿块 其内见低信号实性结节 T1增强脂肪抑制像实性部分及分隔明显强化 盆腔炎性包块 囊性 形态不规则多房状 囊中囊 壁厚而不规则外缘不清 与周围组织有明显粘连增强壁有强化密切结合病史 盆腔病变诊断策略 六 多种病变并存如何诊断 对于多种病变并存如何诊断 双侧均有病变 继发或同时原发 信号 密度复杂 不能用同一个病变解释 碰撞瘤 畸胎瘤和粘液性囊腺瘤 女性 46岁 增强扫描中腹部典型畸胎瘤 盆腔多房粘液囊腺瘤 子宫平滑肌瘤 右卵巢粘液性囊腺瘤左侧卵巢成熟型畸胎瘤左侧卵巢巧克力囊肿 滤泡囊肿 盆腔病变诊断策略 七 运用多种影像手段 如何运用多种影像方法诊断 非动态示 病变较大时附件左右病变不能区分 淋巴结常难显示 血流不是实时观察 平扫 对囊实性常难于判断以上是超声强项 盆腔病变诊断策略 八 结合临床 生化指标诊断 如何结合临床 生化指标诊断 诊断卵巢病变强调 影像表现 临床 生化指标 1 盆腔肿块 突发急性腹痛 注意有无卵巢肿瘤或子宫肌瘤蒂扭转 2 有子宫外病变 同时应注意子宫有无增大 有无合并肿瘤 有无阴道出血 3 部分有意义的生化指标 a CA125升高 多来源于体腔上皮肿瘤 囊腺癌多见b 雌激素升高 颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤或颗粒细胞 卵泡膜细胞瘤c AFP升高 未成熟畸胎瘤 内胚窦瘤d hCG异常 无性细胞瘤 绒毛膜癌e 无性细胞瘤PLAP 血清LDH PAS及LAP阳性 细胞角蛋白 鉴别诊断要点 浆液性囊腺瘤常见 呈薄壁 单房或多房 有时与单纯囊肿或不典型的成熟囊性畸胎瘤 无壁结节 难鉴别粘液性囊腺瘤相对少 可巨大 多房 依据出血和粘蛋白含量不同 房内液体密度 信号有变化尽管良恶性肿瘤影像学上表现有重叠 但瘤壁不规则增厚 分隔增厚 乳头状突起 实性成分增多伴坏死均提示为恶性卵巢肿瘤伴宫内膜增生或内膜癌 内膜样癌 颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤和纤维卵泡膜瘤 T2WI低信号的实性肿瘤 纤维瘤 Brenner瘤及少见的纤维卵泡膜瘤卵巢肿块内有脂肪成分高度怀疑畸胎瘤 成熟囊性畸胎瘤主要为囊性病灶伴钙化 未成熟畸胎瘤主要为实性病灶