山西医科研究生学位考试循证总结.doc

循证总结 仅供参考一、绪论1、循证医学概念：循证医学是指遵循现有最好的证据 实施医疗卫生决策，分析与评价其效果，以提供最佳医疗卫生服务。2、 构成循证医学医学要素（或基础条件）：临床流行病学方法学基础，最佳研究成果，素质良好的临床医生，患者的参与。3、 循证医学实践过程：提出问题，查寻证据，评价证据，应用证据，后效评价，总结与举例。二、证据评价1、 证据评价的基本要素：（1）真实性（2）重要性（3）适用性2、 临床研究证据评价：步骤： 初筛：临床研究证据的真实性和相关性确定类型 依据类型评价真实性和相关性 临床流行病学评价： 不同的临床问题需不同的研究设计DME：设计 临床资料的测量评价测量 临床研究结果的评价评价 不同临床问题3、 评价临床证据基本内容：研究设计，研究对象，证据测量，结果分析，质量控制，结果表达，卫生经济三、临床决策分析1.决策（decision）是指为实现预定目标，在现有条件（环境）下，从若干可选方案中选择最佳方案的过程。2.决策分析(decision analysis)：充分利用收集到的信息或证据，通过建立数学模型，将各备选方案的利弊和不确定性有机的整合在一起加以比较，定量的确定优劣，以实现科学决策。3.决策的基本框架：有一个明确具体的目标(objective)，有两个及以上可选方案(project)，由谁做出决策即决策者（decision maker）,现有条件或环境(condition)4.决策的基本特征： 是基于已知进行的理论推断，而非真实的实验研究 受决策者的影响，在临床决策中，诊治方案的好坏应取得患者的认同，患者是最重要的决策者 受现有条件或环境的影响5.决策的类型：确定型决策，不确定型决策，风险型决策6.决策分析的基本方法： 对现有信息的充分收集和认识是基础 以运筹学和概率论为基本理论 建立数学模型是核心 相关计算机软件应用是手段 效果评价、卫生经济学评价是重要内容7.决策分析的基本步骤提出问题，建立模型，最优化，解的分析，决策8.效用：是决策者对具体事物的主观价值判断，它是决策者对当前处境的体会、对未来的预期、对风险所报态度以及个人性格特征等多种心理因素的综合反映。9.效用的测量方法：等级尺度法（rating scale）,时间权衡法（time trade-off）10.临床决策分析方法：阈值分析，决策树模型，Markov模型11.决策树模型:是将决策问题按逻辑和时间顺序构建成由“根”到“枝”、逐层分解延伸、形似树状的决策流程图。可以系统且直观地模拟决策问题，实现定量决策，是开展决策分析的关键。12.决策树中两类参数：概率（probability）,结果（payoff）参数四、系统评价和Meta分析1.系统评价：又称系统综述是一种严格的文献综合评价方法，它针对某一个具体的临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，并进行定性分析或定量合成，得出综合、可靠的结论。2. Meta 分析-对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果。3. 叙述性文献综述与系统评价：都是对临床研究文献的分析和总结。叙述性文献综述与系统评价的区别特征 叙述性文献综述 系统评价研究的问题 涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题原始文献来源 常不予说明、收集不全面 明确，常为多渠道收集原始文献检索方法 常未说明 有明确的检索策略原始文献的选择 常不予说明、易产生偏倚 有明确的选择标准原始文献的评价 评价方法不统一 有系统、严格的评价方法结果的合成 多采用定性方法 多采用定量方法结论的推断 有时遵循研究证据 多遵循研究证据结果更新 无定期更新 根据新的试验结果定期更新4.系统评价的基本方法：更新系统评价，解释结果（讨论和结论），分析数据和报告结果，收集数据，评价文献质量，选择文献，检索原始文献，制定研究计划，提出要解决的问题。5.“灰色文献”(gray literature) ：是对一组特殊类型的文献的总称，目前还没有一个明确的定义。如与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。6.Meta分析基本过程 数据提取 计算各独立研究的效应大小 异质性检验(重要的环节)： Q统计量检验法：检验效能较低 方法 图表法：Forest图（常用） 合并效应量估计、模型选择(敏感性分析) 总结报告7.敏感性分析Sensitivity analysis：检查一定假设条件下结果稳定性的方法，指在排除结果异常的研究后，重新进行Meta分析的结果与未排除前的结果进行比较，以探讨该研究对合并效应量的影响程度及结果可靠性。目的：发现影响meta分析研究结果的主要因素解决不同研究结果的矛盾性发现产生不同结论的原因 8.Forest图(森林图) 是由多个原始文献的效应量及其95CI绘制而成，横坐标为效应量的尺度，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应量及其95CI依次绘制到图上。森林图可用于描述每个原始研究效应量分布及其特征，同时展示研究间结果的差异情况。9.检查偏倚的程度：漏斗图分析（funnel plots）；计算失效安全数（fail-safe number，Nfs）10. 漏斗图：相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图。漏斗图分析：1.根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实11.倒漏斗图的原理： 小样本研究获得的效应值变异较大，散在、宽广地分布于图形的底部 大样本研究获得的效应值的分布随着样本量的增加而逐渐变窄 在无发表偏倚的情况下，该图形呈对称的倒漏斗状12. 具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。13. 失安全数：定义：Meta分析中计算需多少阴性研究结果的报告才能使结论逆转用途：估计发表偏移的程度意义：失安全数越高,说明Meta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越低。14.效应量(effect size，ES) 是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资料，可采用RR、OR、ARR、NNT等；观察指标为数值变量资料时，效应量采用标准化均数差值（weighted mean difference，WMD）。15：偏倚的种类 发表偏倚（publication bias）定位偏倚（location biases）引用偏倚（citation bias）多次发表偏（multiplepublication bias）有偏倚的入选标准（biased inclusion criteria）16.发表偏倚