呼吸机撤离PPT课件.pptx

呼吸机撤离 1 机械通气的撤机 机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强 自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程 2 机械通气的终极目标 撤机 撤机时间占总机械通气时间的40 50 约20 25 的患者在撤机过程中会遇到种种困难约6 的患者呼吸机依赖 患者 3次SBT失败 或首次SBT失败后超过7天方能撤机 EurRespirJ 2007 29 1033 1056Chest 1994 106 1188 1193 3 撤机时机的选择至关重要 4 撤机难易程度分类 简单或容易撤机 60 70 是指首次SBT即能成功撤机的患者困难撤机 20 25 直到三次SBT或第一次SBT后七天内才成功撤机的患者呼吸机依赖 5 15 需要3次以上SBT或第一次SBT后超过七天以上才撤机的患者 BolesJM EurRespirJ2007 29 1033 1056 5 内容提要 简单撤机 规范化撤机步骤困难撤机的原因分析及临床解决方案呼吸机依赖患者的撤机策略 6 如何规范化的撤机 机械通气患者的每日筛查自主呼吸试验 SBT 气道自洁能力和气道通畅能力的评估 7 每日筛查 判定患者是否具备撤机条件 导致呼吸衰竭的基础疾病好转无新发疾病 氧合充分 血流动力学稳定 患者有自主呼吸触发 氧合指数 150 200mmHg PEEP 5 8cmH2O FiO2 0 4 0 5 pH 7 25MV 15L min 没有活动性的心肌缺血没有临床上的低血压 患者无需使用血管活性药物维持血压 仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺 5ug kg min 没有持续应用镇静药 8 SBT的实施 30 120min评判效果无差异 SBT的方法 DojatM AmJRespirCritCareMed 1996 153 997 1004EstebanA AmJRespirCritCareMed 1997 156 459 465BaileyCR Anaesthesia 1995 50 677 681PerrenA IntensiveCareMed 2002 28 1058 1063 SBT时间 T管低水平CPAP 例如5cmH2O 低水平的PSV 例如5 7cmH2O 9 SBT步骤 先进行2minSBT 浅快呼吸指数 RR VT 105 继续30minSBT 终止SBT寻找并纠正导致SBT失败的原因24h后重新SBT 呼吸频率 35次 分SpO2 85 90 HR 140次 分 或HR变化 20 收缩压 180或90105 气道通畅咳嗽反射足以清除气道分泌物 拔管 继续通气 否 是 是 否 否 是 10 气道通畅评估 Assist control 10ml kgPBW 气囊放气 记录六个连续呼吸周期 三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值套囊漏气试验阳性 110ml 140ml 或 10 15 18 SpontaneouswithT tube气囊放气 堵塞管口 观察自主呼吸时插管周围是否有气流套囊漏气试验阳性 管周没有气流 IntensiveCareMed Jul2009 35 7 1171 9 11 缺少统一的标准呛咳 咳嗽情况抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量 气道自洁能力评估 12 拔管前是否必需血气分析 SBT n 100 主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断同时在SBT结束时监测患者血气分析 将血气分析结果告知该医师 根据血气分析结果对能否拔管重新判断 93例血气分析前后的判断一致 PawsonSR RespirCare 2004 49 1316 1319 能耐受SBT 拔管前不一定需要监测血气分析 13 标准撤机步骤 每天判断患者是否具备撤机前提 自主呼吸能力测试SBT 推荐级别 A级 拔除气管插管 从患者接受机械通气开始 failure 次日重新判断患者是否具备撤机前提 寻找并纠正导致SBT失败的原因 每24h进行一次SBT 气道开放和气道自洁能力评估 success success failure success failure 人工气道 IntensiveCareMed 2004 30 536 555 14 撤机方案的优势 MarinK CritCareMed 1997 25 4 567 574GregoryP Chest 2000 118 459 467NicholasS CritCareMed 2002 30 6 1224 1230 护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行与医师导向脱机相比 可缩短MV时间 具有更高的脱机成功率降低VAP的发生减少住院费用 15 序贯通气的应用范围 慢性呼吸衰竭急性加重 特别是COPD其他急性呼吸衰竭 如术后患者 时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚 16 AECOPD序贯脱机 出现 PIC窗 时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 17 如何评判撤机成功 无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议在撤机问题上我们是在关注 拔管 而不是在关注 撤机 撤机成功拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气撤机失败SBT失败成功拔管后再次插管或机械通气拔管后48h死亡 BolesJM EurRespirJ2007 29 1033 1056 weaninginprogress 18 困难撤机的原因及处理 19 20 寻找困难撤机的原因 将可逆性因素调整到最佳状态 21 呼吸机依赖 ICU呼吸机依赖的流行病学约占入ICU病人的10 有研究报道占内科ICU病人的20 当可逆性因素被调整到最佳状态 患者能否撤机往往取决与原发疾病COPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机 22 气管切开 优点气道更易管理更舒适 易于交流减少镇静更早的脱机更早的过度到经口进食口咽创伤更少 VAP发生率低 缺点可能放置错位可能出血