哮喘临床治疗策略PPT课件.ppt

支气管哮喘长期治疗的常见问题 哮喘的症状 UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia 0510152025303540 中国 ISAAC Lancet1998 351 122 33 儿童哮喘患病率在国际间的分布 哮喘是常见病 广州呼吸疾病研究所 哮喘患病率 年 5 15岁 13 15岁 哮喘的患病率在增加 广州呼吸疾病研究所 70 60 50 40 30 20 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Rate 1 000Persons Year 1818 4445 6465 Total AllAges Age years TrendsinPrevalenceofAsthmaByAge U S 1985 1996 95 96 80 广州呼吸疾病研究所 亚太地区哮喘现状研究 AIRIAP 在中国的发现 哮喘的防治水平不容乐观 广州呼吸疾病研究所 中国哮喘控制现状与治疗目标的差距 AIRIAP研究2001年 广州呼吸疾病研究所 目前哮喘防治的常见问题 不重视明确诊断与鉴别诊断早期治疗不重视哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的过分担心对吸入装置使用中存在问题缺乏长期治疗的计划病人的教育不足 依从性低伴发病的处理不足 哮喘控制不理想 广州呼吸疾病研究所 哮喘的临床表现 一 临床症状 喘息 咳嗽 咳痰 胸闷 气促二 体征 呼吸 心率 哮鸣音 过度充气三 临床特点 反复发作性 可逆性 季节性 时间节律性 广州呼吸疾病研究所 哮喘的症状 广东青少年患病率为1 96 广州呼吸疾病研究所 气道高反应性严重程度分布 广东青少年患病率为4 08 广州呼吸疾病研究所 哮喘的诊断标准 一 临床诊断 1 典型的临床表现 2 平喘药物治疗有效 3 除外其它疾病引起的喘息 二 证实诊断的方法 1 最高呼气流速 PEF 监测 2 支气管舒张剂吸入试验 3 支气管激发试验 广州呼吸疾病研究所 明确诊断和鉴别诊断的意义 一 临床诊断 只能诊断典型病例二 临床表现不典型或治疗效果不理想时 需要进行证实诊断的检查三 证实诊断的检查 确定诊断 鉴别诊断 严重程度分级 疗效观察 指导治疗方案的调整 广州呼吸疾病研究所 喘息的鉴别诊断 哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎 哮喘上气道阻塞性疾病 肿瘤 内膜结核等 痰液粘稠 排痰障碍心源性哮喘鼻塞 儿童夜间喘息 广州呼吸疾病研究所 气促的鉴别诊断 COPD哮喘 老年人 心功能不全间质性肺疾病其它 广州呼吸疾病研究所 流速 容量 正常 舒张前 舒张后 RV TLC 容量 时间 流速 容量曲线时间 容量曲线 支气管舒张试验或强化平喘治疗前后肺功能比较 广州呼吸疾病研究所 目前哮喘防治的常见问题 不重视明确诊断与鉴别诊断早期治疗不重视哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的过分担心对吸入装置使用中存在问题缺乏长期治疗的计划病人的教育不足 依从性低伴发病的处理不足 哮喘控制不理想 广州呼吸疾病研究所 支气管哮喘的早期治疗 敏感状态 慢性炎症 气道重塑 开始治疗 广州呼吸疾病研究所 早期治疗与肺功能改善 FEV1的每年增长 预计值 10 8 6 4 2 0 2 2 3 3 5 5 吸入激素前的哮喘患病时间 年 Agertoft Pedersen RespMed1995 广州呼吸疾病研究所 早期吸入激素对远期疗效的影响 平均4 5年治疗后 mg 吸入激素量 FEV1 predicted 早期治疗 延期治疗 p 0 05p 0 01 Agertoft Pedersen RespMed1995 广州呼吸疾病研究所 目前哮喘防治的常见问题 不重视明确诊断与鉴别诊断早期治疗不重视哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的过分担心对吸入装置使用中存在问题缺乏长期治疗的计划病人的教育不足 依从性低伴发病的处理不足 哮喘控制不理想 广州呼吸疾病研究所 未用药哮喘病人严重度分级诊断标准 GINA2002 白天症状 夜间症状 肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 病例1 男性 8岁 因反复咳嗽 气喘3年就诊 一直末予系统治疗 近月症状较频繁 白天症状每周有三至四次发作 每周夜间憋醒2至3次 FEV155 Pre 哮喘严重程度 轻度持续 中度持续 重度持续 重度持续性哮喘 广州呼吸疾病研究所 女 46岁 反复咳嗽 喘息近40年 近半年规律使用BDP1000ug 天 缓释茶碱0 4gid Ventolinprn 仍间有咳嗽 气促 夜间有轻度喘息 可耐受 近一个月因感冒症状加重 日夜均有喘急发作以活动后明显 尚可平卧吸入Ventolin可溶解 体查 呼吸音弱 闻干湿罗音 颈部因为呼气少许高调干罗 肺功能检查 FEV1 FVC 62 FEV1 1 81l 占预计值66 病例 2 中度持续的治疗方案 中度持续 中度持续 应予 重度治疗方案 ICS LABA 广州呼吸疾病研究所 病情严重的哮喘 控制不良的比例高 欧洲 0 20 40 60 80 100 完全控制 良好控制 USA 0 20 40 60 80 100 亚太地区 0 20 40 60 80 100 病人 Laietal EurRespirJ2001Rabeetal EurRespirJ2000Rickardetal JAllergyClinI 病人主诉控制情况 x axisshowsactuallevelofasthmasymptomsinthepast4weeks 病人 重度 中度 轻度 间歇 重度 中度 轻度 间歇 重度 中度 轻度 间歇 广州呼吸疾病研究所 目前哮喘防治的常见问题 不重视明确诊断与鉴别诊断早期治疗不重视哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的过分担心对吸入装置使用中存在问题缺乏长期治疗的计划病人的教育不足 依从性低伴发病的处理不足 哮喘控制不理想 广州呼吸疾病研究所 急性期的有效处理的好处 1 尽快完全缓解 肺功能恢复到最佳状态 2 避免近期内复发 3 有利于长期的治疗 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 目前哮喘防治的常见问题 不重视明确诊断与鉴别诊断早期治疗不重视哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的过分担心对吸入装置使用中存在问题缺乏长期治疗的计划病人的教育不足 依从性低伴发病的处理不足 哮喘控制不理想 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 吸入的安全性 无不良事件的增加 安慰剂辅舒酮总数148 39 138 37 下呼吸道总数101 27 85 23 COPD78 21 59 16 心血管总数44 12 41 11 MI9 2 8 2 心衰8 2 2 1 CVA5 1 5 1 751例COPD 辅舒酮500 g Bid 3年BMJ320 13 2000 广州呼吸疾病研究所 吸入 表面 激素 哮喘的第一线的基本治疗长期治疗的基本用药针对炎症 基本病变 的治疗减少全身性的不良反应 C 0 CH3 HO CH3 CH2 OH OH O H C 0 CH3 HO CH3 CH2 OH OCH3 O H F OCH3 C C 0 CH3 HO CH3 CH2 OH OCH3 O H OCH3 C F C 0 CH3 HO CH3 CH2 O CO C2H5 O CO C2H5 O H CH3 Cl 氢化可的松 氟尼缩松 曲安缩松 二丙酸倍氯米松 广州呼吸疾病研究所 表面激素的效价比较 广州呼吸疾病研究所 80 90 咽下 口咽部 10 20 在肺部沉积 在肺部吸收 部分吸收 胃肠吸收 经 首过效应 失活 全身循环 全身性副作用 吸入皮质激素的代谢途径 广州呼吸疾病研究所 理想的吸入激素 对受体的亲和力高 局部抗炎活性高 肺的摄取和储存量较高 肺 全身比率高 口服生物利用度低 快速全身清除 广州呼吸疾病研究所 氟替卡松 辅舒酮 Fluticasone 更强的局部治疗作用 疗效至少为丙酸倍氯松的二倍 对糖皮质激素受体高亲和力 3倍于丁地去炎松 18倍于地塞米松 对糖皮质激素受体高选择性 对黄体酮 雄激素 雌激素 盐皮质激素受体亲和力极低 低口服生物利用度 1 吸收后 高清除率代谢产物 17 羟基 无活性 广州呼吸疾病研究所 吸入皮质激素的合理用量 减少不良反应 期望的效应 不希望出现的作用 效应 剂量 PEDERSEN52 39 1 34 有效性 危险性比例 广州呼吸疾病研究所 Placebo 100 gbid 200 gbid 400 gbid 800 gbid 平均的早晨PEF变化 L min 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 40 20 0 20 40 Two weekinterval 吸入激素的剂量反应曲线 成人 Busseetal 1998 BudesonideTurbuhaler 广州呼吸疾病研究所 Placebo Budesonide100 gbid Budesonide200 gbid Budesonide400 gbid 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 Weeks 平均的早晨PEF变化 L min 8 6 4 2 0 2 4 6 吸入激素的剂量反应曲线 儿童 Shapiroetal 1998 广州呼吸疾病研究所 500 400 300 200 100 0 Placebo 800 g 天 1600 g 天 3200 g 天 强的松10mg 天 基础 治疗后 Meanbasalplasmacortisol nmol L Aaronsonetal 1998 吸入激素剂量和早晨血皮质醇浓度 p 0 025 BudesonideTurbuhaler 广州呼吸疾病研究所 0 1 2 3 4 5 6 7 0 400 800 1200 nmol L 小时 ACTH输注后 n 64 ACTH激发后的血浆皮质醇浓度 6周治疗后 Aaronsonetal 1998 800 g天1600 g天3200 g天口服强的松龙10mg天Placebo BudesonideTurbuhaler 广州呼吸疾病研究所 0 25 50 75 100 200 400 800 1600 PEFmorning Cortisolsuppression postco syntropin 3200 Effect ofmaximum Dailydose g 疗效与不良反应的剂量关系 Busseetal 1998 广州呼吸疾病研究所 成人每天吸入激素剂量的比较 USNationalHeart Lung BloodInstitute 1997 药物 二丙酸倍氯米松布地奈德氟尼缩松丙酸氟替卡松曲安奈德 低剂量 中剂量 168 504 g 200 400 g500 1000 g88 264 g 400 1000 g 高剂量 504 840 g 400 800 g1000 2000 g264 440 g 1000 2000 g 840 g 800 g 2000 g 440 g 2000 g 除有 标记为输出剂量外 其余均表示为设定剂量氟替卡松输出剂量44 g 50 g 二丙酸倍氯米松输出剂量42 g 50 g 广州呼吸疾病研究所 儿童每天吸入激素剂量的比较 USNationalHeart Lung BloodInstitute 1997 药物 二丙酸倍氯米松布地奈德氟尼缩松丙酸氟替卡松曲安奈德 低剂量 中剂量 84 336 g 100 200 g500 750 g88 176 g 400 800 g 高剂量 336 672 g 200 600 g1000 1250 g176 352 g 800 1200 g 672 g 600 g 1250 g 352 g 1200 g 除有 标记为输出剂量外 其余均表示为设定剂量氟替卡松输出剂量44 g 50 g 二丙酸倍氯米松输出剂量42 g 50 g 广州呼吸疾病研究所 吸入激素 长期规律应用的好处 减少症状减少发作减少按需使用的支气管舒张剂改善肺功能减少气道炎症 广州呼吸疾病研究所 规律应用抗炎药经常喘息发作增加吸入激素联合用药 新的吸入激素 长效 2激动剂 缓释放茶碱 白三烯调节剂 广州呼吸疾病研究所 哮喘治疗药物 不同的作用部位 Antigen Virus AdenosineExerciseFog Mastcell Bronchoconstriction Plasmaleak Sensorynerveactivation BarnesNice2001 广州呼吸疾病研究所 激素与 2 激动剂的相互作用 Glucocorticoidreceptor 2 Adrenoceptor BarnesNice2001 广州呼吸疾病研究所 吸入激素与长效 2受体激动剂联合治疗的临床研究 0 5 10 15 20 25 30 35 1 5 9 13 17 21 治疗周数 Greeningetal Lancet1994 加用长效 2受体激动剂与增加吸入激素剂量对轻 中度哮喘患者的疗效比较 PEF的改变 L min BDP200 gb d Salmeterol50 gb d BDP500 gb d 广州呼吸疾病研究所 Condemietal AnnAllergyAsthmaImmunol1999 0 10 20 30 40 50 60 0 1 4 5 8 9 12 13 16 17 20 21 24 治疗周数 平均清晨PEFR的改变 l min Salmeterol50 gbd FP100 gbd FP250 gbd p 0 001 低剂量氟替卡松 沙美特罗与中等剂量氟替卡松对肺功能改变的比较 广州呼吸疾病研究所 0 5 10 15 20 25 30 35 1 4 5 8 9 12 13 16 17 20 21 24 Weeks 无症状天数变化 Salmeterol50 gbd FP100 gbd FP250 gbd 氟替卡松 沙美特罗联合治疗与高剂量氟替卡松对无症状天数的影响 p 0 014 p 0 001 Condemietal AnnAllergyAsthmaImmunol1999 广州呼吸疾病研究所 MIASMA研究Meta analysisofIncreaseddoseofinhaledsteroidorAdditionofSalmeterolinsymptomaticAsthma 荟萃分析了9个吸入激素 沙美特罗的平行分组实验实验共涉及3685个哮喘病人研究观察药物疗效及哮喘恶化情况此研究发表在2000年5月的 BritishMedicalJournal Shrewsburyetal BritishMedicalJournal2000 广州呼吸疾病研究所 减少急性发作的病人百分比情况 IndGreeningWoolcockRickardMurrayKalbergCondemiVanNoord a VanNoord b VermettenFixedeffectsRandomeffects 20 15 10 5 0 5 10 15 20 增加ICS剂量好 加SALM好 Treatmentdifference mean 95 confidenceintervals p 0 02 Shrewsburyetal BritishMedicalJournal2000 广州呼吸疾病研究所 MIASMA研究结论 加用沙美特罗与增加吸入激素剂量相比肺功能明显改善无症状天数及无需急救治疗天数明显增加任何严重程度的哮喘急性发作率没有增加 Shrewsburyetal BritishMedicalJournal2000 广州呼吸疾病研究所 联合吸入激素 长效 2激动剂 未来哮喘的主要的长期治疗药物 广州呼吸疾病研究所 哮喘病人的治疗方案 加倍剂量吸入激素 如控制不好 低剂量吸入激素 广州呼吸疾病研究所 吸入激素 沙美特罗vs吸入激素 茶碱 对8个随机对照实验荟萃分析涉及1330名哮喘病人吸入激素加用沙美特罗50or100 gbd n 661 或茶碱 150mgbd n 669 用药时间均超过2周 Davies RespirMed 1998 广州呼吸疾病研究所 2002040 茶碱沙美特罗 D清晨PEF 沙美特罗茶碱 00 51 01 51 67 不良反应危险比 吸入激素 沙美特罗vs吸入激素 茶碱荟萃分析 Davies RespirMed 1998 广州呼吸疾病研究所 舒利迭vs吸入激素 白三烯受体拮抗剂 随机 双盲 双模拟 对照实验观察423名15岁以上的哮喘病人舒利迭50 100 gBidVsFP100 gBid 孟鲁司特10mgqd用药时间12周 Ringdal ATS 2001 广州呼吸疾病研究所 360 370 380 390 400 410 420 Run in 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mean1 12 MeanPEFam L min Week Ringdal ATS 2001 p 0 05 舒利迭50 100 gbd FP100 gbd 孟鲁司特10mgod 舒利迭vs吸入激素 白三烯受体拮抗剂 广州呼吸疾病研究所 提高吸入激素的疗效 吸入方法强化治疗期先用高剂量 稳定后递减长期规律应用 不断教育和定期检查 提高依从性 联合用药 广州呼吸疾病研究所 目前哮喘防治的常见问题 不重视明确诊断与鉴别诊断早期治疗不重视哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的过分担心对吸入装置使用中存在问题缺乏长期治疗的计划病人的教育不足 依从性低伴发病的处理不足 哮喘控制不理想 广州呼吸疾病研究所 吸入疗法 增加疗效 减少不良反应吸入激素 基本治疗吸入 2激动剂 迅速缓解症状治疗成功的关键 广州呼吸疾病研究所 吸入疗法普及率低 普及应用率 5 错误率 70 80 普通门诊 依从性低 广州呼吸疾病研究所 吸入疗法的方法 气雾剂气雾剂 储雾罐干粉吸入持续雾化 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 反复指导对MDI吸入方法正确率的影响 正确率 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 准纳器 使用简单 方便 1 打开用一手握住外壳 另一手的大拇指放在拇指柄上 向外推动拇指直至完全打开 2 推开握住准纳器使得吸嘴对着自己 向外推滑动杆 直至发出咔哒声 表明准纳器已做好吸药的准备 3 吸入将吸嘴放入口中 由准纳器 深深地平稳地吸入药物 切勿从鼻吸入 将准纳器从口中拿出 继续屏气约10秒钟 关闭准纳器 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 广州呼吸疾病研究所 0123456789年龄 吸入疗法与年龄 广州呼吸疾病研究所 目前哮喘防治的常见问题 不重视明确诊断与鉴别诊断早期治疗不重视哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的过分担心对吸入装置使用中存在问题缺乏长期治疗的计划病人的教育不足 依从性低伴发病的处理不足 哮喘控制不理想 广州呼吸疾病研究所 全球哮喘防治创议 GINA2002年 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗 快速缓解用药 长期控制用药 广州呼吸疾病研究所 严重度Step1间歇发作 每日控制用药无需用药 其他选择方案 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 广州呼吸疾病研究所 严重度Step2轻度持续 每日控制用药吸入激素 200 500 gBDP或等剂量 其他选择方案缓释茶碱 或色甘酸钠 或白三烯调节剂 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 广州呼吸疾病研究所 严重度Step3中度持续 每日控制用药吸入激素 200 1000 gBDP或等剂量 加上长效吸入型 2受体激动剂 其他选择方案吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上缓释茶碱或吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上口服长效 2受体激动剂或吸入高剂量激素 1000 gBDP或等剂量 或吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上白三烯调节剂 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 广州呼吸疾病研究所 严重度Step4重度持续 每日控制用药吸入激素 1000 gBDP或等剂量 加上长效吸入型 2受体激动剂根据病情需要 加用以下一种或几种药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服 2受体激动剂口服激素 其他选择方案 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 广州呼吸疾病研究所 达到哮喘的控制 100 Woolcock ERS2000 年 月 天 周 无夜间症状 PEFam FEV1 气道高反应性 无需应用短效B2激动剂 改善率 广州呼吸疾病研究所 哮喘治疗 递减方案 减药次序递减全身性激素 其它药物维持不变 规律吸入药物 递减短效 2激动剂 减少联合用药 递减表面激素开始 每1 2周递减一次 后期 1 3月递减一次 广州呼吸疾病研究所 目前哮喘防治的常见问题 不重视明确诊断与鉴别诊断早期治疗不重视哮喘严重度