内科学高血压病课件 (2)ppt课件.ppt

原发性高血压 高血压病 Primaryhypertension 高血压 指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征原发性高血压 高血压病 90 95 继发性高血压 症状性高血压 5 10 一 高血压诊断标准 中国高血压防治指南 2004 中国高血压防治指南 2004 SBP与DBP不在同一标准时 以高者为准既往有高血压病史 目前正在服用降压药物 现血压虽未达标准 也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1 2 3级 二 流行病学 原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心 脑血管病的危险因素影响心 脑 肾等重要脏器的结构与功能 最终可导致其功能衰竭 7 图四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较 粗率 年龄标化率 8 全国城市传染病与三种非传染性疾病死亡率变化 2009年中国卫生统计提要 死亡率 10万 9 2009年全国卫生统计提要 国家卫生部 中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比 心脑血管疾病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 消化系统疾病 内分泌 营养和代谢免疫疾病 泌尿生殖系统疾病 2008年 10 高血压控制状况 美国 NHANESI 1976 80 美国 NHANESII 1988 91 中国 高血压调查 1991 知晓率 51 73 27 治疗率 31 55 12 控制率 10 29 3 美国资料为18 74岁人群 中国资料为15岁以上人群 资料来源 JNCVI 陶寿淇等 中国高血压杂志1995 内部资料 中国 高血压调查 2002 30 2 24 7 6 1 二 流行病学 三高患病率高死亡率高致残率高 二 流行病学 三低知晓率低服药率低控制率低 三 发病因素 原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性 40 加上多种后天环境因素 60 的相互作用 使正常血压调节机制失代偿所致 14 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 其他因素 避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 四 发病机制 四 发病机制 一 血压的调节神经调节体液调节二 交感神经系统活性亢进三 肾性水钠潴留四 肾素 血管紧张素 醛固酮系统五 细胞离子转运异常六 胰岛素抵抗七 内皮功能异常 五 病理改变 动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚 管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化 五 病理改变 心脏左心室肥厚 扩大心力衰竭高血压心脏病 五 病理改变 3 大脑微小动脉瘤形成 破裂 出血 脑出血脑动脉粥样硬化 血栓形成 脑梗死 腔隙性脑梗死 脑出血 脑梗塞 五 病理改变 4 肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化 萎缩肾功能不全肾功能衰竭 肾损害 5 视网膜损害 六 临床表现 一般表现多见于中老年人起病隐匿 进展缓慢 多无明显症状 常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现 一般表现 症状头昏 头痛 头晕 头胀 眼花 耳鸣 心悸 健忘 易怒 失眠 乏力 注意力不集中等症状与血压水平不一定成比例 体征主动脉瓣区第二心音亢进 呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音 收缩早期喀喇音左心室肥大体征 三 恶性或急进型高血压 DBP 130mmHg头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿 肾损害进展迅速 常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭 四 高血压引起的并发症 高血压 心房颤动 主动脉夹层 痴呆 慢性肾功能衰竭 心力衰竭 左心室肥厚 心肌梗死 高血压脑病 冠心病 脑出血 缺血性脑卒中 子痫 并发症 一 高血压危象有诱因血压急剧上升 头痛 面色苍白或潮红 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸气促及视力模糊等症状 儿茶酚胺分泌增高 二 高血压脑病剧烈头痛 头晕 恶心呕吐 烦燥不安 视力障碍 抽搐 意识模糊 甚至昏迷 检查 视乳头水肿 颅内压增高 三 脑血管病脑动脉硬化 脑血栓形成 腔隙样脑梗塞 脑出血 TIA 四 心力衰竭 五 慢性肾功能衰竭 六 主动脉夹层 七 诊断与鉴别诊断 诊断 确定血压升高非同日测量血压 2次达到标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后 临床病史和家族史 重点了解高血压 糖尿病 血脂紊乱 冠心病 卒中 肾病 心律失常 心力衰竭史危险因素 靶器官损害 并存临床情况既往药物治疗 体格检查 测量双上肢血压 必要时测量双下肢血压 体质指数 BMI 腰围 WC 检查眼底 常规实验检查项目 血生化 血钾 空腹血糖 血脂 TC LDL C HDL C TG 血尿酸 血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析 比重 尿蛋白 尿糖和尿沉渣镜检心电图 进一步实验检查项目 24h动态血压监测 超声心动图 颈动脉和股动脉超声 空腹及餐后血糖 C反应蛋白 微量白蛋白尿 尿蛋白定量 胸片 鉴别诊断 排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5 10 通过治疗原发病可根治或控制 肾实质性高血压 急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主 出现较早 肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音 3 原发性醛固酮增多症 高血压伴低钾血症 肌无力 周期性麻痹 烦渴 多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低 4 嗜铬细胞瘤 阵发性高血压伴交感神经兴奋表现 血糖升高 代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3 甲氧基 4 羟基苦杏仁酸 VMA 增高 皮质醇增多症 Cushing综合征高血压伴向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 毛发增多 血糖增高尿17 羟和17 酮类固醇增多 主动脉缩窄 多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低 妊娠高血压 发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压 注意继发性高血压 40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者 进一步实验检查项目 血浆肾素活性血 尿醛固酮血 尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声 CT或MRI 高血压患者临床评价 评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 心血管危险因素水平分层 血压 mmHg 其他危险因素1级2级3级和病史收缩压140 159或收缩压160 179或收缩压大于180或舒张压90 99舒张压100 109舒张压 110I无其他危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 八 治疗 一 目的与原则最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况 导致心血管死亡的事件链 冠脉血栓形成 猝死 心肌丧失 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化左心室肥厚 危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟 DzauVetal AmHeartJ 1991 121 1244 心肌梗死 心律失常 重构 心室扩大 二 降压目标一般情况 140 90mmHg老年患者SBP 150mmHg 但舒张压不能低于65 70mmHg合并糖尿病和 或肾病 130 80mmHg 高危组和极高危组 立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为 中危组 可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为 低危组 可观察血压数月改善生活方式或行为 改善生活方式或行为 合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡 合理膳食限制钠盐 减少脂肪 增加蔬菜水果 改善饮食结构 节制饮酒 保持正常体重 BMI 25kg m2 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态 正确对待各种环境压力 降压药物治疗 利尿剂 受体阻滞剂钙离子拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 给药原则 长期 终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量 给药原则 较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效 方便 经济遵循个体化给药原则 利尿剂 双氢克尿噻 氢氯噻嗪 12 5mg 25mgqd吲达帕胺 寿比山 钠催离 1 25mg 2 5mgqd 利尿剂尤其适宜于 老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病 禁忌症 绝对 痛风相对 妊娠 受体阻滞剂 美托洛尔25mg 100mgbid阿替洛尔50mg 100mgqd比索洛尔5mg 10mgqd卡维洛尔12 5 25mgqd bid 受体阻滞剂尤其适用于 较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠 禁忌症 绝对 AVN 病窦 哮喘 COPD 急性心衰相对 周围血管病 糖耐量减低 运动员或经常运动者 钙通道阻滞剂CCB 硝苯地平5mg 10mgtid硝苯地平控释片 拜新同 30mg 60mgqd尼群地平10mgbid CCB 非洛地平缓释片 波依定 2 5mg 5mgqd氨氯地平 络活喜 5mgqd拉西地平4mgqd CCB尤其适用于 老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠 禁忌症 相对 快速性心律失常 充血性心力衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 卡托普利12 5mg 50mgbid tid依那普利10mg 20mgbid贝那普利10mg 20mgqd培哚普利4mgqd雷米普利2 5 10mgqd ACEI尤其适用于 伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病肥胖患者 禁忌症 绝对 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 血管紧张素 受体阻滞剂ARB 氯沙坦50mg 100mgqd缬沙坦80mg 160mgqd伊贝沙坦150mg 300mgqd ARB尤其适用于 伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽 禁忌症 绝对 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 降压治疗方案 增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20 10mmHg以上 应考虑选用2种降压药作为初始用药 不同种类降压药物之间的联合用药 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 有并发症和合并症的降压治疗 1 脑血管病2 冠心病3 心力衰竭4 慢性肾衰竭5 糖尿病 顽固性高血压治疗 服全剂量的三种或三种