哮喘大课ppt课件.ppt

支气管哮喘 呼吸内科迟春花 什么是哮喘 支气管哮喘的定义 哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症与气道高反应性有关 引起反复发作的喘息 气急胸闷或咳嗽等症状 特别是在夜间和 或 清晨发作 通常出现广泛 多变的肺部可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 2006GINA 诊断标准 1 反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 剧烈运动等有关2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解4 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽 5 症状不典型者 无明显喘息和体征 应至少具备以下一项试验阳性 1 支气管舒张试验阳性 2 呼气流量峰值 PEF 日内变异率 20 3 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验 吸药后FEV1 吸药前FEV1FEV1改善率 吸药前FEV1若 12 200ml 则视为阳性 PEF变异率 最大PEF 最小PEFPEF日内变异率 最大PEF 最小PEF 若PEF日内变异率 20 支持哮喘诊断 支气管激发试验 乙酰甲胆碱组织胺阴性 具有除外意义阳性 MchPD20FEV1 12 8 mol L或HisPD20FEV1 7 8 mol L判断为气道反应性增高 其他辅助检查 血液常规检查外周血嗜酸粒细胞 中性粒细胞痰液检查炎症细胞分类呼出气NO FeNO 辅助检查 胸部X线检查动脉血气分析过敏原检查 过敏原检查皮肤过敏原试验血清sIgE测定病史最重要 皮肤过敏原试验 狗毛皮屑e5 葎草 豚草 圆柏 常见食物过敏原 哮喘的鉴别诊断 COPD嗜酸粒细胞性支气管炎支气管肺嗜酸性粒细胞增多症上气道阻塞和异物吸入声带功能不全慢性鼻窦炎心力衰竭胃食道反流 哮喘的病因和发病机制 哮喘病因 遗传环境 哮喘发病机制 变态反应慢性气道炎症气道高反应性神经机制 变态反应 Allergy 变应原 特应性体质个体T淋巴细胞B淋巴细胞肥大细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞IgE受体变应原再次进入体内炎症细胞释放多种活性介质速发型哮喘反应及迟发型哮喘反应 支持变态反应学说的证据 哮喘发作与外源性过敏原的吸入密切相关相当比例的哮喘病人 皮肤过敏原试验阳性 血清总IgE水平及特异性IgE水平升高哮喘病人多同时伴有其他变态反应性疾病特应性皮炎过敏性鼻炎 2气道炎症 airwayinflammation 气道慢性炎症是哮喘的本质多种炎症细胞炎症介质和细胞因子 正常人 哮喘病人 Laitinenetal JAllergyClinImmunol1992 哮喘病人气道壁的病理表现 Th1 Th2失衡 T辅助淋巴细胞免疫调节作用失常Th1功能不足 Th2功能亢进 Th1 Th2 Th1 IFNTh2 IL 3 IL 4 IL 5 GM CSF 气道慢性炎症反应促进IgE合成 3气道高反应性 airwayhyperresponsiveness AHR 气道对多种刺激因素出现过强或过早的收缩反应AHR是哮喘患者共同的病理生理特征气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一 4神经机制 Neuralmechanisms 哮喘发作 肾上腺素能受体功能低下迷走神经张力亢进 哮喘发病机制 危险因素 哮喘的发生 气道高反应性 危险因素 哮喘的发作 症状 气道阻塞 宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素 环境因素使易感的个体发生哮喘 或诱发症状 或使症状加重 持续 哮喘控制评估标准 GINA 如何制定治疗方案 哮喘分期 急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 支气管哮喘防治指南 中国支气管哮喘防治指南 第1级 按需使用缓解剂 药物 首选短效 2受体激动剂 SABA 沙丁胺醇定量气雾剂备选药物 证据级别A 吸入性抗胆碱能药物短效口服 2受体激动剂短效茶碱 第2级 单一控制剂加缓解剂 吸入性糖皮质激素 ICS 或白三烯调节剂 吸入性糖皮质激素 ICS ICS是最有效的抗炎药物 能减轻哮喘症状改善肺功能提高生活质量降低死亡率 使用后 使用前 气道上皮细胞 Jeffery AsthmaandRhinitisII 2000 PHowarth 1999 使用ICS治疗后上皮细胞的修复 每日ICS的等效剂量 白三烯调节剂 以下情况特别适合白三烯调节剂 证据级别A 不能使用ICS不愿使用ICS不能耐受药物不良反应合并过敏性鼻炎的患者 第3级 缓解剂加一种或二种控制剂 哮喘控制剂包括 ICS 白三烯调节剂吸入或口服长效 2受体激动剂 LABA 缓释茶碱抗IgE全身用糖皮质激素 第3级治疗方案 低剂量ICS LABA 首选 舒利迭 丙酸氟替卡松 沙美特罗 信必可 布地奈德 福莫特罗 中高剂量ICS 成人 低剂量ICS 白三烯调节剂低剂量ICS 缓释茶碱 第4级 缓解剂加2种或以上控制剂 第4阶梯的治疗选择取决于既往治疗的选择 第5级 缓解剂加附加控制治疗的选择 附加口服糖皮质激素仅用于 已使用第4级治疗而哮喘控制仍然严重不良伴有活动受限和频繁加重者尽量使用最低剂量抗IgE抗体 可改善过敏性哮喘的控制 治疗方案的制定 GINA 如何选择初始治疗级别 对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者 初始治疗应从第2级治疗方案开始若患者就诊时哮喘症状严重 评估结果显示 哮喘未控制 则初始治疗应从第3级治疗方案开始 何时开始减量治疗 当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上 可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗 GINA 减量治疗方案 当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制 并维持至少3个月时 最佳的减量方案是将激素剂量减少约50 并继续使用长效 2受体激动剂 证据级别B GINA 为达到哮喘控制的治疗方案 控制 维持并确定最低控制治疗级别 部分控制 考虑升级治疗以达到哮喘控制 未控制 升级治疗直至达到哮喘控制 GINA 根据哮喘控制水平调整治疗方案 什么是哮喘急性加重 哮喘加重是指哮喘病人出现气促 咳嗽 喘息 胸闷这些症状中的1项或多项进行性加重哮喘加重以呼气流速 PEF或FEV1 的下降为特征 GINA 重度 极重度哮喘急性发作的诊断标准 哮喘急性加重的治疗 快速起效的支气管扩张剂糖皮质激素氧疗其他 快速起效的支气管扩张剂 速效 2激动剂吸入 首选沙丁胺醇气雾剂 最好 储雾罐 1h内3次 2 4喷 次雾化吸入福莫特罗 同时具有长效和速效的特点口服 沙丁胺醇 特布他林静脉 沙丁胺醇 其他快速起效的支气管扩张剂 短效抗胆碱能药物异丙托溴胺茶碱类口服 氨茶碱静脉 1g d负荷剂量为4 6mg kg维持剂量为0 6 0 8mg kg h 糖皮质激素 建议 当 2激动剂治疗没有立即起效并维持1小时 即可使用 可加快哮喘急性加重的缓解 首选 口服 强的松 龙 0 5 1mg kg d次选 静脉甲基强的松龙琥珀酸氢化可的松疗程 成人7 14天儿童3 5天 ICS吸入SABA ICS 疗效优于单用SABA及仅加用全身激素大剂量ICS治疗哮喘加重 有效适应症 对全身激素不耐受或不愿意用全身激素 氧疗 目的 使动脉血氧饱和度 90 肾上腺素 适应症 急性过敏性休克和血管性水肿严重哮喘加重 无短效 2激动剂 吸入或静脉 时使用方法 皮下或肌注0 1 肾上腺素0 2 1 0mg 15 20分钟后可重复注射静脉 每次1 2mg 抗生素 不常规使用当合并细菌感染时使用 哮喘的综合防治 环境控制药物治疗特异性免疫治疗病人教育 MasoliM etal Allergy2004 哮喘患者 中国2800万 全球3亿 在一年中 因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33 因哮喘而失去就业机会的患者58 因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79 因哮喘而有睡眠障碍的患者68 因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63 因哮喘而无