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第二十九章外阴肿瘤 苏州大学附属第一医院妇产科朱卉 包括外阴良性肿瘤以及外阴恶性肿瘤 第一节外阴良性肿瘤较少见 主要有乳头瘤 纤维瘤 汗腺腺瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤等 第二节外阴恶性肿瘤 发生于女性外阴部皮肤 皮下组织 腺体或尿道 前庭大腺的恶性肿瘤 可为原位癌或侵袭癌 约占女性生殖道原发恶性肿瘤的3 5 常见于60岁以上妇女 以鳞状细胞癌最常见 其次为恶性黑色素瘤 基底细胞癌 前庭大腺癌等 一 外阴鳞状细胞癌 最常见 约占外阴恶性肿瘤的80 90 45 50 70 75岁多见 近年年轻患者也有所增多 外阴乳头状瘤 慢性溃疡等慢性刺激可引起癌变 外阴皮肤有慢性病变并发性病如腹股沟淋巴肉芽肿或梅毒等 病因 病因 1 人乳头状瘤病毒 HPV 感染 其中16型感染超过50 单纯疱疹病毒II型和巨细胞病毒等与外阴癌的发生可能有关 病因 病因 2 慢性外阴非上皮内瘤变发展为外阴癌的危险性为5 10 两者具有相关性 病因 病因 3 淋巴肉芽肿 尖锐湿疣 淋病 梅毒等STD及性卫生不良可能与发病有关 病理 肉眼 浅表溃疡或硬结节 可伴感染 坏死 出血 周围皮肤可增厚及色素改变 镜下 多数分化好 见角化珠及细胞间桥 前庭及阴蒂病灶倾向于分化差或未分化 常侵犯淋巴管和神经周围 临床表现 1 症状最常见外阴瘙痒 局部肿块或溃疡 如肿物合并感染或期别较晚 可出现疼痛 渗液和出血 临床表现 1 体征早期局部丘疹 结节或溃疡 晚期为不规则溃烂 乳头菜花状 有时可见 接吻癌灶 癌灶可生长在外阴任何部位 以大阴唇最多见 其次为小阴唇 阴蒂 会阴 尿道口和肛周等 如癌灶转移到腹股沟淋巴结时则可扪到增大 质硬和固定的淋巴结 转移途径 直接浸润 淋巴转移较常见 血运转移多发生在晚期 诊断 根据活组织检查确诊 外阴皮肤粘膜有病灶应取活检 如外阴有广泛或成堆的疣状病灶 在物理治疗前应行活检 避免遗误癌的诊断 其他 细胞学检查 影像学检查 内镜 临床分期 手术病理分期 目前采用FIGO 2009年 分期法 I期肿瘤局限在外阴和 或 会阴 淋巴结阴性 IA肿瘤最大直径 2cm 间质浸润深度 1mmIB肿瘤最大直径 2cm 间质浸润深 1mmII期肿瘤侵犯下列任何部位 下1 3尿道 下1 3阴道 肛门 淋巴结阴性 III期肿瘤侵犯下列任何部位 下1 3尿道 下1 3阴道 肛门 有腹股沟淋巴结转移 IIIA期 1个淋巴结转移 5mm 或1 2个淋巴结转移 5mm IIIB期 2个淋巴结转移 5mm 或 3个淋巴结转移 5mm IIIC期 淋巴结阳性伴淋巴结囊外扩散IV期肿瘤侵犯其他区域 上2 3尿道 上2 3阴道 或远处转移IVA期 肿瘤侵犯下列任何部位 上尿道和 或 阴道黏膜 膀胱黏膜 直肠黏膜 或固定在骨盆壁 或腹股沟 股淋巴结出现固定或溃疡形成IVB期 包括盆腔淋巴结的任何部位远处转移 治疗 手术 放疗以及化疗同时进行的综合治疗手术治疗期别不同手术方式和范围也不同 Ia期 行外阴扩大局部切除术Ib期 外阴根治性局部切除 同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫 II期 外阴根治性局部切除术 并切除受累的尿道 阴道 肛门皮肤及双侧腹股沟淋巴结清扫术 必要时切除盆腔淋巴结 III期 IV期 外阴广泛切除 双侧腹股沟淋巴结切除术 必要时切除淋巴结 并根据膀胱 尿道或直肠受累情况选做相应切除 放射治疗指征 1 术前局部照射 缩小癌灶再手术2 转移淋巴结区域照射3 术后放疗 手术切缘阳性或接近切缘 脉管有癌栓或复发癌治疗 放疗化疗同时进行的综合治疗 适合较晚期和复发癌的综合治疗常用化疗药物 铂类 博来霉素 氟尿嘧啶 阿霉素 静脉注射或局部动脉灌注 预后 与瘤灶大小 部位 浸润深度 临床分期 细胞分化 淋巴结有无转移及转移数量以及治疗方式等有关 二 外阴恶性黑色素瘤 是女性生殖器最常见的黑色素瘤 占外阴恶性肿瘤的2 4 发病因素可能与毒素 药物或病毒 紫外线有关 白人女性发病率明显高于有色人种 常来自结合痣或复合痣 多见于成年人 且随年龄增高发病率亦升高 小阴唇 阴蒂多见 病灶隆起 结节状 有或无色素沉着 表面或有溃疡 诊断依据活检确诊 会阴部黑痣有潜在恶变可能 应尽早切除 治疗采用手术 化疗或放疗的综合治疗 切除范围应在病灶外1 2cm处 深度应到正常组织 外阴恶黑近几年治疗的焦点仍是手术的范围和对淋巴结的处理 应根据肿瘤浸润深度和近端重要结构来决定局部切除范围 前哨淋巴结 SLM 活检已成为外阴黑色素瘤治疗的常规 临床表现 临床表现为外阴部结节 出血 瘙痒 局部色素沉着 可伴有溃疡 疼痛 外阴黑色素瘤可发生于外阴任何部位 好发于光滑的黏膜 如大阴唇内侧 小阴唇 阴蒂 阴道口 外阴黑色素瘤极少发生于青春前期 多见于成年人 且随年龄增长其发病率亦上升 据报道肿瘤位于阴蒂及多发病灶预后较差 肿瘤转移时腹股沟淋巴结首当其中 影响预后的因素 临床分期 Breslow深度 Chark分级以外 淋巴结状态 淋巴结转移及数目 也可作为独立预后因素影响总生存率和无瘤生存时间 淋巴结 5年生存率26 8 而淋巴结 者为65 2 两者有显著差异 文献报道有溃疡者5年生存率38 而无溃疡者5年生存率80 p 0 001 另外还有肿瘤生长方式 扩散方式 初次手