眼科眼眶骨折病例分析.ppt

BOF Blowout BlowinFracture 病史 症体 外伤后17天 2008 4 6 视力 0 8 1 00ds 1 0 os 1 0od左眼睑轻肿胀 颞侧球结膜下片状淤血 现在主要问题是向前方注视有复视 眼球突出度 17mm 14mm 眶距99mm 2008 4 6海港医院眼眶冠状位CT2008 4 14我院眼眶CT 水平 冠状和矢状重建 2008 4 17我院眼眶MRI 水平 冠状和矢状重建 冠状位 从后往前 第一个出现骨折的层面 这是第11序列 层厚为3mm 第12序列 骨折更加明显可见 因为头位不正 右侧出现眼球 左侧还是视神经平面 下直肌与眶内淤血混杂 分不清界限 第13序列 可见上颌窦只在顶壁高密度影 说明下壁骨折未完全撕破上颌窦顶壁粘膜 否则会在下方积液 积血呈圆屋顶状兜起 疝入上颌窦的高密度影 积血或眶内脂肪等 已经较前一层面少 说明骨折最中心 下沉最明显的部位已经过去 肿胀的下直肌 骨折平面基本已接近最前端 共有4 5个骨折层面 骨孔深度1 2 1 5cm 眶缘后第三张片子 也就是说 从眶缘往后扫 约9mm左右出现眶壁的骨折 位置接近眶下壁中央段 这是矢状重建位所能显示的最大的骨折孔深度 通过下方的1cm标尺大体测算 骨折边缘的毛糙面无法准确测量 在CT机器上的数据测算也同样如此 与我们数层面所得骨折大体深度吻合 1 6cm 1 0cm 2 3cm 1 4375cm 该患者手术指征 正前方注视有复视 同视机检查待报 眼球凹陷3mm牵拉试验 伤后近20天 水肿期已过 该患者的眼球内陷和复视 眶容积每增加1ml 将引起0 8mm的眼球内陷该患者骨折孔比较大 大的骨折不容易肌肉嵌塞 但容易造成眼球内陷及运动受限 虽然没有下直肌的嵌顿 因眶内脂肪与下直肌肌鞘 节制韧带及Lockwood韧带之间有着千丝万缕的联系 如此多量的眶内脂肪疝入上颌窦 必然出现影响下直肌运动的限制因素 牵拉试验业已证实 关于眶下神经和眶下管 上颌神经经圆孔于翼腭窝深部入眶下裂 沿途分小枝 主干延续为眶下神经 支配下睑 颊部 内侧上唇的感觉 患者眶下神经分布区有麻木 证明眶下神经有损伤 神经的恢复需要一段时间 术后不能立刻好转 甚至如有神经的断裂 麻木感觉将不恢复 眶下神经位于眶下管内 眶下管内同时还有眶下动静脉 称为眶下神经血管束 事实上 因为眶下管位于下壁中部 下壁的骨折 有手术指征的 几乎百分之百伴随眶下神经的严重损伤 手术设计 1 下穹隆部结膜切口 外观没有瘢痕 但术野暴露差 2 睫毛下2mm皮肤切口 A 在皮肤和肌肉之间切开达眶下缘 皮肤层太薄 易穿孔引起瘢痕 或愈合后皮肤色泽发黑 B 同切口相同水平处切开肌肉 达眶隔及眶缘 眶隔易穿破 致脂肪脱出 C 两种切法联合 切开皮肤后在其下几毫米处切开肌肉达眶缘 切口呈梯状 梯形分离 使轮匝肌深层仍保留在睑板上 有助于维持眼睑的位置及其与眼球的附着 我们将采用的 作下睑睫毛下缝线 以向上牵拉下睑 暴露视野作下直肌的牵拉缝线 用于术中判断下直肌分离的是否充分 还有无粘连 注意术中分离完了牵拉下直肌时候 有可能将与眼外肌粘连在一起的骨膜也给带动牵拉起来了 这样 看似没有粘连 缝合骨膜后 难免下直肌又不能上转 要看到下直肌和骨膜之间的相对运动才算分离理想 钝性分离配合电刀分离 电刀分离利于止血 术野清楚 但致组织萎缩明显 在眶缘切开眶骨膜 骨膜下分离至骨孔 将眶内疝入上颌窦的眶内组织尽量回纳 一是防止眶内组织缺失太多 眼球内陷 一是眶内脂肪等可以隔开下直肌和Medpor 防止二者粘连 将修剪后合适大小Medpor垫入骨孔 骨膜下 尽量将骨孔四壁全部担起 但若骨孔太深 则只把前面三壁担起即可 一样能稳定的固定 最重要的原则是下直肌不能被挤压在Medpor后面 形成新的限制因素 光滑面一定要朝向眶内 Medpor 40X52X2 3cm 塑形温度 82 100 表面可以涂布粘弹剂 防止其与下直肌粘连 虽然有眶脂肪隔开 但因为下壁骨折破孔 失去骨膜的阻隔 还是要预防 Medpor使用耳脑胶粘合固定 10秒钟后冲洗 最好患眼较健眼能高出1 2mm 给水肿消退留点余地 但这样也容易因眶压高有视力危险5 0可吸收线骨膜对位缝合 特别注意避免眶下壁的骨膜和下睑下的组织缝合 因牵拉的作