血液透析充分性临床实践指南.ppt

血液透析充分性临床实践指南 1990 2010全球维持性透析患者人数 1990 2000 2010 426 000 1 490 000 2 500 000 LysaghtMJ JAmSocNephrol 200213 S37 40 血液透析充分性 1997 2000 2006年美国肾脏病基金会在其透析质量倡议 DOQI 中对血液透析的充分性的临床指南进行了多次修正和补充 维持生命 最佳透析回归社会 2006 透析充分性 病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 血HCO3 22mmol L 干体重 3 体重 血压 140 90mmHg 营养良好 血清蛋白大于40g L 贫血纠正 110 130g L 钙磷代谢 轻微肾性骨病 Santoro KidneyInt 2000 症状少 并发症少或无 周围神经病变少或无 血液透析充分性的目标 开始透析 CKD的分期 K DOKI KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative AmericanJournalofKidneyDiseases February2002 6 肾衰竭时的准备 对CKD 4期患者及家属教育 了解肾衰竭 肾脏替代治疗 包括肾移植 PD HD 以及保守治疗 对CKD 5期 eGFR 15mL min 1 73m2 患者 应当评价开始肾脏替代治疗的利弊及风险 对未至CKD 5期的患者 如有肾衰竭的特征性并发症应立即开始肾脏替代治疗 评估肾功能 根据验方程或测定肌酐和尿素清除率评估GFR 不能单纯以血肌酐和尿素氮评判肾功能 尿素清除率测定方法 尿素动力学模型 UKM 尿素清除分数 Kt V 尿素下降比率 URR NKF K DOQI血液透析充分性临床实践指南 一 尿素动力学模型 UKM 对于成年患者 应使用正规的尿素动力学模型 UKM 即单室可变容积模型测量血液透析剂量 通过对两个公式进行数学运算来计算尿素的分布容积是目前最准确和全面的方法 需要准确的测定下述参数 每周透析 次的患者 需测本周第 次透前和透后的 以及本周第 次透前的 本周第一次透前和透后的体重 准确治疗时间 本周第一次透析的准确透析分钟数 在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率 UKM的优缺点 优点 可提供个体化透析方案可计算nPCR检查透析量是否正确考虑残肾功能等缺点 计算复杂 需要计算软件辅助 二 Kt V分类 1 单室Kt V spKt V 2 平衡Kt V eKt V 3 每周标准Kt V std Kt V spKt V因计算相对简单而应用广泛K是透析器的尿素清除率 Umin T是透析时间 min KT是指在一定的时间内透析器对尿素的清除量 V是尿素在体内的分布容积 L Kt V自然对数公式 spKt V ln R 0 08t 4 3 5R xUF w Daugirdas公式精确 应用广泛 ln 自然对数R 透析后尿素 透析前尿素t 透析治疗时间 h UF 超滤量 L W 透析后体重 kg Kt V自然对数公式 优点 UKM法的最好替代公式考虑超滤量的影响缺点 不能提供调整透析方案的参数不能计算nPCR不能评估儿童患者 三 尿素下降率 URR 的计算公式 URR 100 1 Ct Co Co 透析前尿素浓度Ct 透析后尿素浓度 尿素下降率 URR 测定评价 优点 与Kt V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点 未考虑超滤量的影响不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能 Kt V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大 难测定的氮源性毒素 多数研究表明 Kt V和URR与预后呈正相关 美国推荐的Kt V和URR值 最低要求URR达到65 spKt V达到1 2目标值URR70 spKt V1 4 国内推荐的Kt V及URR值 残肾功能和透析频率的Kt V最低要求 Kru 2ml min 1 73m2每周3次透析spKt V 1 2每周4次透析spKt V 0 8Kru 2ml min 1 73m2时每周2次透析spKt V 2 0每周3次透析spKt V 0 9每周4次透析spKt V 0 6 一般不推荐每周2次透析 除非Kru 3ml min 1 73m2kru 残余肾尿素清除率 Kt V计算出的透析剂量中超滤的丢失对溶质清除的影响 曲线源于正规尿素模型 假定透析时间3小时 没有残肾功能 尿素分布容积是体重的58 Wt是指超滤丢失的透析后体重比 2006UpdatesClinicalPracticeGuidelinesandRecommendations 超滤量 wt 对Kt V和URR的影响 其他影响Kt V值的因素 影响溶质清除率 K 的因素透析器性能 透析器溶质清除系数 透析器面积 透析器凝血血流量透析液流量 透析时间 t 低血压 依从性 抗凝不充分 死亡率与透析剂量 Kt V 的关系 日本42341例HD患者统计资料 Hemo研究RCT 1711患者常规剂量血透spkt V1 32 0 09大剂量血透spkt V1 71 0 11两组生存率无显著差异 高Kt V组患者死亡相对危险度为0 96 与低Kt V组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对危险度为0 91 与低通量组比较没有统计学意义 HEMO研究结果 四 透析液收集法 优点 最好的尿素动力学检测方法可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会缺点 透析液收集处理困难无指导监测临床应用的标准7 的误差将导致Kt V误差为 五 在线电导测定法 根据透析液电导度 钠 改变测定 与尿素的跨膜转运与清除基本一致 优点 与实际值相关性好 可多次在线监测 不需采血 缺点 存在个体差异 尿素 跨膜转运的特征及清除率 Na 基本一致 透析液电导度改变 六 2 微球蛋白下降率测定 2 微球蛋白分子量11818 对流清除大于弥散清除 2 微球蛋白下降率测定反映中 大分子物质的清除效率 2 MG下降率 Pre 2MG Post 2MGPre 2MG 尿素产生率和正常蛋白分解代谢率 nPCR nPCR 149 7 G V 0 17 g kg d G V mmol L min 七 表示血透剂量的其他指标 G 尿素净生成率 mg d Vt 干体重 测定和表示血透剂量的方法 1 应定期测定HD剂量至少每月一次 A 2 剂量的表示应包括治疗频率 A 3 HD剂量应使用Kt V表示 B 4 首选是尿素动力学模型 若使用其他方法必须有相似的结果 不能过高估计透析剂量 A 5 残存肾尿素清除 Kr 最好采用尿液收集的方法测定 B 再循环的定义 透析时 部分静脉端已经净化的血液沿血管通路逆流至动脉端 包括永久及临时性血管通路进行透析时 再次进入体外循环的过程即为血管通路再循环 AccessRecirculation AR 通路再循环 血BUN标本的采集 1 透前和透后血样必须取自同一次血液透析 A 2 透前采样必须在血透开始之前 确保血样没有被稀释 以避免低估透前BUN水平 A 3 采集透后标本 首先减慢血流通过透析器的流速 100mL min 持续足够长的时间 通常为15秒 以保证采样端无再循环的血液进入 A 4 停止透析液流速 A 推荐的停止血泵采样技术 血透结束时 关掉透析液流速 将UFR降至50ml h 使TMP UFR调至最低或关闭 等待3分钟 这3分钟内不要减慢血流速 关闭血泵 取血样 按透析单位操作规程回血并给病人分离透析管路 关闭血泵后等待3分钟的依据 3分钟时 透析器静脉端和动脉端BUN浓度接近平衡 尿素反弹的组成 RCrebound remote compartmentrebound 远处腔室反弹CAPR心肺再循环AR通路再循环 血液通路再循环量对尿素清除的影响 再循环 K是透析器的尿素清除率 Umin DeltaK 透析后血标本采集时机对BUN和Kt V的影响 NKF K DOQI Kt v和URR实际值低于处方值的原因 原因未明 血液再循环 血流量减少 透析器清除率下降 Coyne etal JAmSocNephrol 1997 32 1 42 25 透析液流量 研究发现将透析液流量从500ml min增加至800ml min 可显著增加URR Kt V值 提高透析充分性达标率运动对透析充分性的影响 血透期间的运动可以使患者的BUN Scr及UA的下降率明显提高 患者的Kt V值 尿素清除总量和SRI明显上升 提高透析充分性的因素 低Kt v和URR的诊断思路 Kt v值下降 检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量 检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量 病人的透析处方剂量是否合适 修正透析处方 否 寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分 Coyne JASN 1997 采血是否规范 否 规范采血技术 是否完成处方透析时间 否 HD剂量对死亡率的影响 每周透析3次 Kr 2mL min 1 73m2的患者 靶目标值为每次透析的spKt V 不包括RKF 达到1 4 或URR达到70 A 对于Kr 2mL min 1 73m2者 最低spKt V可适当减少 B 应努力监督并尽量避免缩短透析时间及次数 B 对女性和相对体积小的患者增加透析剂量 靶目标值 干体重 是血液透析患者体液达到理想平衡状态时的体重 目前对干体重缺乏统一定义 大约25 50 血液透析患者体内水潴留过多 多项研究结果表明 体液超负荷与透析高血压和左室肥厚的发生有密切关系 是导致患者心血管事件发生的重要因素 干体重 Dryweight Nephron 2008 80 380 400 水负荷过多的危害 水潴留 心脑血管疾病 高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗 透析患者血压与死亡率关系 干体重的评估方法 临床评估法 放射学诊断法 超声评估法 同位素评估法 血浆标志物测定法 动态血容量测定法 生物阻抗频谱法 其他 临床评估法 体液超负荷 高血压 左心衰 肺水肿 胸腔与腹腔积液 颈静脉怒张 肝肿大等 低容量状态 低血压 口渴 皮肤黏膜干燥与弹性减退 眼眶凹陷等 放射学评估法 当胸部x线心胸比 男性为50 女性为50 55 达到干体重时 胸腔积液和肺水肿的发生率明显减低 而肺门血管宽度 心脏横径也明显减少 NephrolDialTransplant 1989 4 563 568 超声评估法 利用下腔静脉直径与中心静脉压有良好的相关性 通过下腔静脉直径 体表面积之比 IVCD 来估计干体重 当超水负荷时 IVCD 11 5mm m2 当低水负荷时 IVCD 8mm m2 AdvRenReplaceTher 1998 5 64 74 透析前后IVCD的变化 1 12 0 38降至0 75 0 26cm m2 超声稀释法监测中心血容量 利用血液的光学特性 通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化 而这些变化与透析患者血容量变化成反比 同位素测定法 应用 示踪技术 测定示踪剂稀释后的浓度 可计算出示踪剂的被稀释倍数 推算出相应的容量 现在常用的有 重水测定总体液容量 溴化钠测定细胞外液容量等 此方法结果准确 被用做金指标 但价钱昂贵 只适用于研究 Kidneyinternational 1996 49 25 血浆标志物测定法 近年文献提示在肾衰竭的患者心钠素 ANP 和其第二信使cGMP可鉴别血浆容量的增加 ANP能感受到心房内压的升高 当容量超负荷时ANP分泌增加 因此ANP水平升高提示容量超负荷 AmJNephrol 2001 21 112 119 BCM 生物阻抗光谱 BCM仪器基于生物阻抗光谱 BIS 在50个不同的频率测量 多频 MF 在5kHz和1000kHz之间 低到高频 确定全身水含量和细胞外液的电阻 透析低血压对血透充分性的影响 水潴留 超滤过大 过快 血容量下降 贫血心脏病变 低血压 自主神经病变 糖尿病尿毒症 透析时间 血流量 血透不充分 预防透析相关低血压 降低每次的脱水速度 减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用 受体兴奋剂 盐酸米多君 适当补充胶体液 水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析 容量和血压的控制 1 HD患者应充分超滤 血压正常 应限制钠和液体的摄入 对有RKF者适当使用利尿剂 A 2 每日饮食中钠的摄入应限制在5g氯化钠 2 0g或85mmol钠 以下 A 3 应避免使用 钠曲线 增加实际的钠平衡 或应用高钠浓度的透析液 B 血压下降的 延迟现象 在达到干体重的过程中 90 的患者细胞外液容量在几周内可降至正常 但是高血压可能会持续数月后才降低 残余肾功能对死亡率的影响 前瞻性随机对照试验和观察研究已经证实RKF的存在是患者生存率最重要的预测指标 保护残余肾功能 1 应努力保存HD患者的残存肾功能 A 2 保存RKF的方法因人而异有明显RKF需降压药物治疗者 选用ACEI ARB尽量避免使用肾毒性药物避免降低RKF的肾前和肾后性因素 质量改善计划 1 透析中心应持续监测透析治疗相关的过程 如Kt V 复用标准等2 应对死亡率以外的结果予以评估 包括住院率 生活质量 患者满意度和移植率3 质量改善计划应该有与HD患者治疗有关的多学科代表的参与 关于透析膜和复用的临床推荐 透析膜的选择和复用不包括在小分子溶质清除的处方中 但对患者的生存和生活质量至