压疮 描述.ppt

压疮的护理CCU薛萌 压疮定义及影响因素 如何评估 处理压疮 压疮处理中常见误区 一 何为压疮 2007年美国压疮专家咨询组 NPUAP 将压疮的定义更新为 由于压力 剪切力和 或摩擦力而导致皮肤 皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤 通常发生在骨隆突处 2009年 NPUAP和欧洲压疮咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤 通常发生在骨隆突处 一般有压力或压力联合剪切力引起 皮肤的组成 皮肤由表皮 真皮和皮下组织构成 并含有附属器官 汗腺 皮脂腺 指甲 趾甲 以及血管 淋巴管 神经和肌肉等 注 表皮无血管 真皮层及以下有 动脉进入皮下组织后分支 上行至皮下组织与真皮交界处形成深部血管网 给毛乳头 汗腺 神经和肌肉供给营养 期压疮皮肤完整 出现压之不褪色的局限性红斑 压疮分期 期压疮 表皮和部分真皮缺损 表现为完整的或开放 破溃的血清样水疱 也可表现为一个浅表开放的粉红色创面 周围无坏死组织的溃疡 有时甚至较干燥 压疮分期 期压疮 全层皮肤组织缺损 可见皮下脂肪 但骨骼肌腱或肌肉尚未显露或不可探及 伤口床可能存在坏死组织或腐肉 潜行或窦道 压疮分期 全层皮肤缺损 伴骨骼 肌腱或肌肉外漏 可以显露或探及外露的骨骼和肌腱 伤口床可能部分覆盖腐肉或焦痂 常伴有潜行和窦道 期压疮 压疮分期 期 皮肤完整 在受压发红区手指下压 皮肤颜色没有变白 01 期 皮肤损失表皮或真皮 成表浅性溃疡 水泡 擦伤等 02 期 伤口侵入皮下组织 但尚未侵犯肌膜 火山状伤口 03 期 伤口坏死至肌肉层 骨骼 肌腱等 04 标准分级 深部组织损伤期 深度未知 由于压力和 或剪切力造成皮下软组织受损 在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色 或形成充血性水疱 与邻近组织相比 该区域的组织可先出现疼痛 硬肿 糜烂 松软 较冷或较热 深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断 此期也包括在黑色创面上形成的水疱 可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖 即便接受最佳治疗 也可能会快速发展成为深层的破溃 压疮分期 不可分期压疮 皮肤全层或组织全层缺损 深度未知 缺损涉及组织全层 但溃疡实际深度完全被创面的坏死组织 黄色 棕褐色 灰色 绿色 棕色 和 或焦痂 棕褐色 棕色 黑色 所掩盖 无法确定其实际深度 除非彻底清除坏死组织和 焦痂以暴露出创面底部 这种情况可能属于 或 期 足跟部固定的焦痂 干燥 附着紧密 完整且无红肿或波动性 相当于 机体天然的 生物的 遮盖物 不应该被清除 压疮分期 Norton分级评估表 如果诺顿评分低于14分 则病人有发生压床的风险 建议采取预防措施 Braden压疮预测量表 美国BarbararoBraden和NancyBergstron与1987年总结拟定主要应用与老年人和内外科成年患者 压疮易发生部位 注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位 例如 吸氧导管 经鼻导管 桡动脉导管 气管插管及其固定支架 血氧饱和度监测等 压疮处理及描述 湿性愈合与干性愈合 干性愈合理论认为应该为伤口提供干燥的环境 同时有大气氧的作用 可促进伤口的愈合 纱布盖在伤口上 久了变干 取下时连皮带肉 痛苦啊 湿性伤口愈合理念是使创面在密闭性及半密闭性敷料下 保持其适度湿润的环境和适宜的温度 以促进伤口的愈合 伤口的清洗 伤口清洗是压疮治疗的重要环节 有效的伤口清洁能够减少污垢物和细菌数量 其目的在于减少伤口中的异物 去除愈合的障碍物 而不是消毒伤口 酒精和络合碘等消毒液呢 伤口的评估 五步法 2 3 4 5 视 触 量 摄 1 嗅 一视 伤口的部位 基地的颜色 腐肉及肉芽组织所占的比例 渗出液的量 渗出液的形状 周围皮肤的形状 二嗅 三触 四量 伤口潜行的测量 水胶体敷料 由亲水性颗粒与疏水性聚合物组成 可吸收中等量的伤口渗液 形成潮湿的伤口愈合环境 不撕裂新生肉芽组织 促进上皮细胞胶原蛋白的合成 加速微血管增生 防止细菌侵犯 干痂的伤口 浅表破溃 粉色期 爬皮阶段 预防和保护 水胶体敷料 溃疡贴 透明贴 适应症 一 不能用于渗液多的伤口二 撕脱时易损伤周围脆弱的皮肤三 不能用于感染的伤口 吸收渗液后颜色变成乳白色 四 不主张用于深部潜行和渗液多的伤口 水胶体敷料注意事项 更换敷料 1 当透明贴吸收饱和时 敷料外观变成乳白色透明状 此时提示更换敷料2 如有渗漏 请即时更换敷料 1 3 D发泡高分子材料2 快速大量吸收渗液 减少皮肤浸渍3 原位保留渗液 保持伤口湿润4 自粘性 透气防水 方便使用5 CMC水胶体成份 粘胶面可加速伤口愈合 泡沫敷料 各类高渗出性伤口 1 下肢静脉性溃疡2 II IV期压疮3 糖尿病足溃疡4 供