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支气管哮喘 烟台山医院呼吸内科戴红 教学目的要求 熟悉本病的发病机理 其发病与过敏因素 神经因素及某些诱发因素的关系 掌握本病的临床表现 类型 诊断及鉴别 并发症等 掌握根据本病的发病原理 临床的不同类型 采用综合的防治方法来阻断引起哮喘发作的各个环节 一 哮喘的定义 哮喘是一种由多种细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 平滑肌细胞 上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 GINA2002 一 哮喘的定义 主要特征包括气道慢性炎症与气道对多种刺激因素呈现的高反应性 随病程延长可出现广泛多变的可逆性气流受限和气道重构 二 流行病学全球约3亿患者 我国患病率0 5 5 且有逐年增高趋势 发达国家高于不发达国家 城市多于农村 儿童 成人 我国是全球哮喘病死率最高的国家之一 5 1 支气管激发试验或运 2 舒张试验 FEV1增加12 且FEV1增加绝对值 200ml 3 呼气流量峰值日内变异率 20 符合1 4条或4 5条者可诊断哮喘 由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳 贝多芬1770 1827 邓丽君1953 1995因哮喘急性发作病逝泰国 三 病因及发病机制 一 病因 受遗传因素和环境因素双重影响 1 大多数人认为是一种复杂的 具有多基因遗传倾向的疾病 其发病具有家族倾向 亲缘关系越近 患病率越高 病因及发病机制 一 病因 2 环境因素中主要包括某些激发因素 花粉 尘螨 细菌 病毒 鱼 虾 药物 阿斯匹林 心得安 气候变化 运动 妊娠等 哮喘的本质 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗 二 发病机制 1 气道免疫 炎症机制 气道炎症形成机制 变应原 激活T细胞 IgE 肥大细胞 嗜酸性粒细胞 在钙离子参与下 脱颗粒 组织胺 5 羟色胺 白三烯等 平滑肌收缩 血管通透性 分为 1 速发型 IAR 15 30分钟高峰 2小时恢复正常 2 迟发型 LAR 6小时发病 持续时间长 3 双相型 DAR 发病机制 气道高反应性 AHR 是指气道对各种刺激因子如变应原 理化因素 运动 药物等呈现的高度敏感状态 表现为气道对各种因子出现过强或过早的收缩反应 是哮喘的基本特征 哮喘病人 正常人 气道炎症 发病机制 气道重构是哮喘的重要病理特征 多见于反复发作 长期没有得到良好控制的患者 对吸入激素敏感性降低 2 神经调节机制表现为 肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关 舒张气道Camp CGmp 收缩气道同时a 肾上腺素神经功能反应性增加NO VIP与P物质失衡 四 病理早期 无器质性改变 后期 肺膨胀 肺气肿 可见气管黏液栓及痰栓 显微镜下可见炎性细胞浸润 支气管壁增厚 平滑肌肥厚 Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 BarnesPJ 五 临床表现 一 症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷咳嗽 严重者可出现端坐呼吸 发绀 咳嗽变异性哮喘 夜间及清晨明显 运动后出现胸闷和呼吸困难 二 体征 胸部呈过度充气状态 广泛哮鸣音 呼气期延长 严重哮喘 哮鸣音可不出现 心率增快 奇脉 反常运动 发绀 六 实验室检查 1 血液检查 E 感染时WBC N 2 痰液检查 嗜酸性粒细胞尖核结晶黏液栓哮喘珠细菌培养G兰氏染色 3 肺功能检查 哮喘发作性呈阻塞性通气功能障碍FEV1 FEV1 FVC 最高呼气流速 PEF MEF25 MEF50 RV 4 动脉血气分析 P02 PCO2 严重时PCO2 呼酸 5 胸部X线检查 两肺透亮度增加 感染时浸润阴影 6 特异性变态原检测 IgE 七 诊断 1 症状 2 体征 弥漫性哮鸣音 呼气相为主 呼气相延长 3 上述症状可经治疗或自行缓解 4 排除其他疾病所致喘息 气急 胸闷和咳嗽 七 诊断 一 诊断标准1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多于接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解 七 诊断 一 诊断标准4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷或咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应有下列三项中至少一项阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率 20 七 诊断 符合1 4条或4 5条者 可诊断哮喘 二 分期及控制水平分级根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期 非急性发作期 1 急性发作期 轻度 中度 重度 危重 2 非急性发作期 二 病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1 治疗前哮喘病情严重程度的分级 包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗见表1 表1正规治疗前哮喘严重度分级 治疗前的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP4重度持续 STEP3中度持续 STEP2轻度持续 STEP1间歇发作 连续有症状限制日常活动 每天又有症状每天需用 2 激动剂发作时影响活动 1次 周但 1次 天 1次 周 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 30 60 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 全球哮喘防治创议 GINA2003年 表2治疗期间 已用药 哮喘病情严重程度分级诊断标准 表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级 二 鉴别诊断 1 左心衰竭引起的呼吸困难2 慢性阻塞性肺疾病3 上气道阻塞4 变态反应性支气管肺曲霉病 八 并发症气胸纵隔气肿肺不张并发慢支肺气肿肺纤维化肺心病等 治疗 一 治疗目标1 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状2 防止哮喘急性加重3 尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 保持正常活动 包括运动 的能力5 避免哮喘药物的不良反应6 达到完全控制7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 二 哮喘控制的标准1 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状2 哮喘发作次数减至最少3 无需因哮喘而急诊4 最少 或最好不 按需使用 2受体激动剂5 没有活动 包括运动 限制6 PEF昼夜变异率 20 7 PEF正常或接近正常8 最少或没有药物不良反应 一 确定并减少危险因素接触脱离变应原 二 药物治疗 二 药物治疗1 支气管舒张药 1 2肾上腺素受体激动剂使CAWP 2 茶碱类使CAWP 兴奋肾上腺素 3 抗胆碱药CGMP 2 抗炎药 1 糖皮质激素 2 色甘酸钠3 其他药物 酮替芬H1 R拮抗剂白三烯调节剂抗Ig抗体 三 急性发作期治疗目的 尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症 1 轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服 2受体激动剂控释片吸入 2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素 200 600 g 或加用抗胆碱药 2 中度规则吸入 2受体激动剂或口服长效 2受体激动剂氨茶碱0 125 0 25g加入10 葡萄糖40ml中 缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量 600 g d 或口服泼尼松20 60mg d 3 重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 300mg d病情缓解改为口服激素 逐渐减量持续雾化吸入 2受体激动剂