高钙血症诊治指南_讨论稿_.pdf

二 病因和发病机制 本病是 X 染色体伴性显性遗传性疾病 女 男为 2 1 近来发现其基因缺陷也可在常染色体上 属 显性或隐性遗传 有多种类型的先天畸形及缺陷 包括躯体 感觉器官及内分泌腺缺陷 是一种多基因 遗传性疾病 一 假性甲旁减 I型 假性 甲旁减 I型病人 腺昔酸环化酶 一CAM P 系统对 P p H不反应 给予外源有活性的 P lll 不能引起 血 和尿 CAM P 量的增加 因不同靶器官有不同的反应 又可分为几种亚型 骨和肾都抵抗型 肾抵抗骨 反应 型 也称假性甲旁减 甲状旁腺功能亢进型 和肾反应骨抵抗型 二 假性甲旁减 n 型 P S HPn 型 靶细胞膜受体可以接受 P n比及合成 CAM P 但因 CAM P 以后程序的细胞内缺陷 靶细胞 对 CAMP 无反应 存在受体后缺陷 n 型中也有与 I型相似的各种临床亚 型 三 临床表现 典型病人常有先天性发育缺陷 身材矮粗 体胖 脸圆 颈短 盾状胸 短指 趾畸形 多见于第 四 五掌骨或环骨 挠骨弯曲 软组织钙化或骨化较特发性或继发性甲旁减者多见 可并发皮下钙化 低钙性白内障和颅内基底节钙化 常有智力低下 味觉和嗅觉不良等 可合并存在甲状腺功能减退 肾 上腺皮质功能减退 尿崩症 糖尿病或性腺发育不良等 四 诊断要点 一 有低钙血症和高磷血症 血碱性磷酸酶是正常的 二 肾脏组织对 lylll 反应性测定 当静脉注 PT H30 0 单位 美国药典 后 3 小时内尿环磷酸腺昔排量测定 正常人尿 AM P 排量增加 假性甲旁减 I型呈现反应差 n 型则为正常反应 三 假性甲状旁腺功能减退症的病人 血 l yll l 水平均是增高的 五 治疗 假性甲旁减的低钙血症较易纠正 有部分病例单纯用钙剂治疗即可 大多需加服维生素 D 制剂 1以XX 至3以刀 m 日或维生素 D 衍生物 服维生素 D 制剂或钙剂后出现高尿钙症的机会较甲旁减少见 高钙血症诊治指南 讨论稿 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病 分会 一 概述 高钙血症 hy e P c ra lc emi a 是内分泌临床较常见的急症之一 轻者无症状 仅常规筛查中发现血钙 水平升高 重者可危及生命 高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症 甲旁亢 和恶性肿 瘤 占总致病因素的9 0 以上 按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度 中度和重度三类 轻度高钙 血症为血总钙值 2 7 5 一 3 FL l l 一 3 5 1111110 1 L l 4 n lg i d 同时可 导致一系 列严重 的临床征象 当血钙水平 3 7 5 FL 巧 n 官d 时称为高钙危象 也有认为高于1 4 m酬i d 或1 6 n唱 己 者 系内科急症 需紧急抢救 二 病因 导致高钙血症的原因很多 可归纳如下 原发性甲状旁腺功能亢进症 散发性甲旁亢 腺瘤 增生腺癌 家族性 多发性内分泌腺瘤MN E I型 和MN E a l l型 恶性肿瘤 局部溶骨性高钙血症 LOH 恶性肿瘤体液性高钙血症 HHM 异位甲状旁腺激素分泌 内分泌疾病 甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤 肾上腺皮质功能减退症 肢端肥大症 血管活性肠肤瘤 VP I瘤 肉芽肿疾病 结节病 组织胞浆菌病 球抱子菌病 结核 W ege n e 肉芽肿 放线菌病 念珠菌病 嗜酸细胞肉芽肿 硅植人 石蜡注射 药物诱导 维生素 D中毒 维生素 A中毒 嚓嗦类利尿药 碳酸铿 雌激素和抗雌激素制剂 雄激素和三苯氧胺 乳腺癌治疗药 茶碱 生长激素 铝中毒 慢性肾功能衰竭时 其它 制动 尤其在生长期儿童或几罗 t s 病患者 急性和慢性肾功能衰竭 家族性低尿钙高钙血症 乳碱综合征 全 胃肠外营养 婴儿特发性高钙血症 慢性活动性肝病 三 临床表现 高钙血症的临床表现与血钙升高的速度 程度及病人对高血钙的耐受能力有关 血钙水平在2 7 5 一 3 F L时 大多数病人可无症状或症状较轻 当血钙中等程度升高时 多数患者有相应症状 某些 一 20 一 老年患者甚至出现高钙危象时的临床表现 而有些慢性中度高血钙患者可无明显不适 个体差异较大 病人血钙大于 3 5 一 4 FL时 几乎都出现高钙危象 不同疾病所致的高钙血症除原发病的临床表现外 高钙血症的临床征象主要有 消化系统 食欲 不振 恶心 呕吐为最常见 伴有体重减轻 便秘 腹胀 腹痛 泌尿系统 多尿 烦渴 多饮 长 期高钙血症可导致肾钙盐沉着而发生肾结石 肾钙化 钙化性肾功能不全 进而发展为肾功能不全 尿 毒症 脱水常见 由于摄人不足 严重呕 吐和多尿等因素所致 神经系统 情绪低沉 记忆力减退 注意力不能集中 失眠和表情淡漠等 重者有嗜睡 恍惚 幻觉 妄想 肌肉低张力 低反射 深键反 射消失 僵呆 甚至昏迷 心血管系统 心动过速或心动过缓 心律紊乱 传导阻滞 心跳骤停 心 电图示Q 一 T间期缩短 T波增宽 血压增高 易发生洋地黄 中毒 钙沉着于组织器官 眼球结膜充 血 角膜浑浊 钙也可 沉着于肾 血管 肺 心肌 关节和皮 肤 软组 织等 当血钙高于或等于 3 75 FL时 多数病人病情迅速恶化 十分凶险 如不及时抢救 常死于肾功能衰竭或循环衰竭 四 鉴别诊断 首先确定高钙血症是否确实存在 需多次重复血钙测定以除外实验室误差及止血带绑扎时间过 长等 人为因素造成的高钙血症 还需注意患者有否脱水及 血浆蛋白浓度升高 高钙血症一经确立 应鉴别原 因 临床表现重症 急性的 很可能是恶性肿瘤 如果 P lll 测定值 高 则支持为原发性甲旁亢 如果 PTH测定值低 则需根据病史 体征 各种实验室化验及 影象学检 查仔细筛查原发恶性肿瘤病灶 此外 以下检查也利于甲旁亢和恶性肿瘤的鉴别 低磷血症 甲旁亢常见 恶性肿瘤时少见 血碱 性磷酸酶值升高 甲旁亢伴骨病变时常见 且可 明显升高 肿瘤时少见 除非有骨转移病变 甲旁亢时 可 出现高氯性酸中毒 氯 磷比值 3 3 而恶性肿瘤可致低氯酸性代谢性碱中毒 其他病因所致的高钙 血症一般血钙水平升高不十分明显 药物引起者有明确的用药史 五 治疗 治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因 甲旁亢需手术治疗 甲旁亢并高钙 危象 时 一方面进行纠正脱水和降钙素的抢救 另方面 对病变甲状旁腺抓紧定性和定位检查 一 旦诊断明 确 即急诊手术 挽救生命 肿瘤者酌情施予手术 化疗和放疗 控制原发病 立 即停止使用 导致高钙 血症的药物 制动患者尽 可能增加负重锻炼等 对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状 通常对轻度高血钙 无临床症状的患者应及时查 明 原因 一般不积极采取控制血钙的措施 对有症状 体征的中度高血钙患者 需立 即进行治疗 然而对 于无症状的中度高血钙 需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗 如果是可治愈的 甲旁亢 则控制高 血钙应比对预后很差 的恶性肿瘤更为积极 在血钙 3 5 FL时 无论临床症状轻与重 均需立 即采 取有效措施纠正高钙血症 主要措施如下 一 扩容 促尿钙排泄 1 生理盐水 高钙危象时易引起脱水 需首先使用生理盐水补充细胞外液容量 开始2 4 一 4 8小时 每日持续静点 3仪x 一4以叉 时 可使血钙降低 l 一 3 Illg d l 生理盐水的补充一是纠正脱水 二 是通 过增加 肾小球钙的滤过率及降低肾脏近 远曲小管对钠和钙的重吸收 使尿钙排泄增多 但老年病人及心 肾 功能不全的患者使用时要特别慎重 心功能不全的患者可同时从胃肠道补充盐水 2 利尿 细胞外液容量补足后 可使用速尿 速尿可作用于肾小管髓拌升支粗段 抑制钠和钙的重 吸收 促进尿钙排泄 同时防止细胞外液容量补充过多 速 尿应 用剂量为 2 0 一 4 0g n t静脉注射 当给予 大剂量速尿加强治疗 8 0 一 1 2 On lg 每 2 一 3小时 时 需注意水和电解质补充 最好能监测中心静脉压 血及尿电解质 以防发生水 电解质紊乱 由于唆嗓类利尿药可减少肾脏钙的排泄 加重高血钙 因此 绝对禁忌 二 抑制骨吸收药物的应用 1 双麟 酸盐 静脉使用双麟 酸盐是迄今 为止最有效的治疗高钙血症的方法 高钙血症一经明确 必须尽早开始使用 因为双麟酸盐起效需2 一 4日 达到最大效果需 4 一 7日 约6 0 一 7 0 患者血钙能 降至正常水平 效果可持续 1 一 4 周 帕米麟酸钠 推荐剂量为3 0 一 印m g溶于 50 0 而液体中 4小时一次性静脉点滴 副作用为静点当日 有肌肉酸痛 部分病人次日出现暂时性发热 偶有暂时性白细胞降低 轻度无症状低钙及低磷血症 效 果呈剂量依赖性 重危病人可予 9 0m g 肾功能损害者忌用 2 降钙素 抑制破骨细胞骨吸收 同时能减少 肾小管钙的重吸收 增加尿钙排泄 起效快 但效 果不如双麟酸盐显著 使用降钙素2 一 6小时内血钙可平均下降0 5 FL 但不能使大多数患者的血钙 水平降至正常 常用剂量为 鱿鱼降钙素2 一 8叮kg 鳗鱼降钙素0 4 一 1 6 掩 均为皮下或肌肉注射 每 6 一 1 2小时重复注射 停药后 2 4小时内血钙水平回升 重复注射时应酌情增加剂量 如应用同一剂 量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果 有逸脱现象 降钙素的使用非常安全 少数病人仅有暂时 性的轻度恶心 腹痛 肌痛及面色潮红 将降钙素与二麟酸盐联合使用 能够迅速和大幅度地降低血钙水平 且效果持久 三 糖皮质激素 通过多种途径达到降血钙水平的目的 如抑制肠钙吸收 增加尿钙排泄等 适用 于血液系统恶性肿 瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症 也用于治疗维生素 D或A中毒或肉芽肿病导致的血钙水 平升高 通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效 常用剂量为氢化可的松 20 0 一 30 0 哩每 日静点 一般3 一 5天 四 其它 1 透析 使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透 治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象 可迅速 降低血钙水平 2 活动 卧床的患者应尽早活动 以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症 低钙血症诊治指南 讨论稿 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 一 概述 低钙血症 h p 义a l c a 是指各种原因所致的甲状旁腺激素 p姗u l 卿i d h o e I y lll 分泌减少 或其作用抵抗 维生素 D 缺乏或代谢异常 使骨钙释放减少 肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍 从 而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群 主要表现为神经肌肉的兴奋性增高 严重者可致呼吸困 难 心律失常 甚至碎死 二 病因 正常的血游离钙浓度由l汀 对肾和骨的直接作用及对肠的间接作用 通过 1 2 5 o H ZD 来维持 根据其发病机理 可将低钙血症大致分为两大类 一 原发性甲状旁腺功能减退症 甲旁减