城市医疗救助审计的实践与思考.doc

城市医疗救助审计的实践与思考城市医疗救助资金，在我国社会保障资金中算不上重头戏，但随着“因病致贫、因病返贫”家庭的日益增多，这项“惠及穷人”资金的作用日益彰显。我国的医疗救助是在政府主导下，对贫困人群中因病无经济能力进行治疗，或因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群，实施专项帮助和经济支持的一种救助制度。2005年，国务院办公厅转发了民政部等四部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见，城市医疗救助开始试点；目前，城市医疗救助制度已在全国全面建立，救助的对象覆盖了城市所有低保家庭并不断扩大到其他特殊困难群体，成为当前我国多层次医疗保障体系的托底制度。但从总体来看，这项制度尚处于起步阶段，在管理和使用过程中不可避免还存在一些问题，笔者结合近两年当地城市医疗救助资金审计的实践，谈谈自己的看法。一、城市医疗救助审计反映的主要问题（一）政策宣传不深入，大众知晓率低城市医疗救助工作开展以来，各地民政部门、街道办事处、社区采取多种形式对医疗救助政策进行了宣传和讲解，但从近两年的审计结果来看，大众对医疗救助制度的知晓度、了解度仍十分有限，救助对象多是在社区的帮助下被动接受救助，缺乏自主申请和利用医疗救助的意识。最直接的表现就是各社区间的发展不平衡，一次救助，最多的社区有200至300人，最少的还不到30人。另一方面，医疗救助定点医院也没能完全履行宣传义务，有些救助对象是在出院后才了解医疗救助制度，错过了第一时间享受医院同步结算，延误了救助时效。（二）救助标准偏低、资金使用率不高、结余较大按照民政部、财政部等四部委联合出台的关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见规定，到2011年，各地累计结余的资金一般应不超过当年筹集基金总额的15%。在实际运行过程中，由于医疗救助偶然性强、忽然因素多、可控难度大，各地区一般都采取较为稳妥的策略以“宁余勿缺”为原则，审核救助对象高标准，确定救助额度低要求。这样就形成了一个恶性循环：当年资金结余大，来年资金分配少，政策制定更谨慎，救助水平总在低水平徘徊。（三）专项资金使用不规范城市医疗救助资金的使用，是整个医疗救助制度的重中之重，但在实际使用中常存在以下问题：1、重复享受救助。一次住院，救助对象既在医院享受同步结算，又使用原始票据在民政部门申领一次性医疗救助。2、累计享受救助超标准。其一，救助对象既在定点医院住院享受同步结算，又在民政部门申请一次性救助，两项累计超出规定的全年封顶线；其二，救助对象单独享受住院同步结算或一次性救助累计超出全年封顶线。3、计算基数含糊不清，救助标准模棱两可。有些救助对象提交的申请资料中，住院票据不合规，仅为收费清单，不能清晰的反映本人实际支付的自付费用，民政部门在核算一次性救助时没有正确的计算基数，个别人员就趁机钻空，提高救助标准、“人情”救助时有发生。（四）审批程序不严，档案资料不完整，申请、发放不公开在医疗救助的审批、审核中，社区工作人员很少按规定入户核查，不少个人医疗救助审批资料存在问题：一是档案资料不完整；二是申请人和被救助对象南辕北辙；三是家庭成员收入基本情况填写不明。而且有些社区不执行公示程序，没有按国家规定的“政策公开、资金公开、保障对象公开”，将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众和社会监督。（五）救助程序相对复杂，救助对象选择受限一次性医疗救助，群众需先筹集资金看病、再经医保报销，最后由个人提出申请、社区把关、街道办事处复核、民政部门抽查审批后发放。从审计情况看，笔者所在地区每半年组织一次性救助一次，受助群众在审批结束两个月以后才能拿到救助资金，有的甚至更长。另外，由于城市医疗救助定点医院多为辖区医院，救助对象只能在定点医院住院才能获得救助，如果其所患疾病定点医院看不了或者没有相应的专科，就必须履行转诊程序才能够到其他非定点的、级别更高、专业更对口的医院住院，这样就产生了两种极端：要么为了治疗放弃医疗救助，要么违规享受医疗救助。就目前的审计结果来看，后者居多，但两种情况都不利于医疗救助制度的健康发展，一些亟需救助的贫困家庭无法得到及时、有效的救助，使得救助显失公平。二、开展城市医疗救助审计应做好以下几方面工作（一）重视审前调查，提高审计工作效率凡社保资金制度都具有很强的政策性和制度性，加之城市医疗救助的属地管理，因此，审前调查显得尤为重要。通过调查，收集相关法规、政策、制度，摸清资金的来源渠道、使用范围和总体情况，掌握资金收支管理的整个流程，了解资金管理部门的内部控制制度、部门之间的协调制度；从而明确审计思路，把握审计方向，确立审计重点，规划审计时间，保证审计人员有充足的时间深入社区广泛调查，掌握第一手资料；同时，确定能否采取交叉审计的方式，将有关联的审计项目一并开展，从而拓宽审计视野，多方向揭露问题。在今年的审计中，我们就尝试将低保审计与城市医疗救助审计同时开展，将两个项目的数据进行关联，资料交叉审阅，在审核救助对象身份、救助资金标准方面，取得了突破性的成效。（二）突出审计重点，做到“六个必须”对于城市医疗救助资金，容易存在问题的是使用环节，所以要将审计重点放在直接受益人的审计上。1、医疗救助对象档案资料必须查看，看其是否真实、完整，是否存在弄虚作假的问题；2、医疗救助对象人数与实际发放补助金人数必须验证，看其是否一致，是否存在虚报人数骗取上级补助资金问题；3、救助资金的补助标准必须核定，看是否符合国家及当地规定；4、救助对象提供的疾病诊断证明书、门诊住院病历必须审查，看申请者所患疾病是否属本地规定救助的病种；5、就诊医疗机构必须核实，看救助对象所住医院是否是当地政府规定的医疗机构；6、有关部门报销凭证必须复核，看各项医疗保险可支付金额、单位报销金额，是否按按规定进行扣除。（三）利用先进手段，实施计算机审计城市医疗救助制度的执行和资金的管理涉及民政、社区、医院等多个部门，财务和业务数据量大，传统的手工审计很难查深查透，通过计算机辅助审计对数据进行采集、筛选和分析，查找线索疑点，不仅可以提高工作效率、保证审计质量，还能有效地降低审计风险。（四）审到胸有成竹，狠抓外延调查如果没有线索，延伸调查无异于大海捞针，使用计算机对城市医疗救助的财务和业务数据进行筛查后，能够带着问题下社区，将有效地减少工作时间，及时发现问题。首先，摸底调查。通过社区详细了解抽查对象家庭收支情况和患病情况；其次，入户核查。深入到抽查对象家庭中，通过问询和实地观察，全面核清申请家庭实际情况，确保核查信息客观准确；最后，核对申请档案。确定受助对象是否符合医疗救助的各项规定。（五）着眼制度完善，促进规范管理审计不能仅局限于查错纠弊，应当在如何保证资金不出问题或尽量少出问题上发挥作用，要从管理上、制度上揭示存在的困难和问题，尤其是社保资金，只有从根本上规范管理，才能切实发挥其改善民生、保障民生的效益，实现审计目的最大化。针对救助资金使用过程中的薄弱环节，从加强管理角度进行分析研究，查根源、找对策，提出建议。以审计报告或审计建议的形式，及时向党委、政府或有关部门反映情况，促进相关部门出台相应惠民政策、健全内部控制制度，推动医疗救助管理的规范化、制度化，服务社会保障体系的完善。三、促进完善城市医疗救助管理的审计建议（一）积极整合资源，加大宣传力度借用广播、电视、报纸、网络等多种渠道，强化大众媒体的宣传力度，多角度、全方位的开展政策宣传。加大对基层工作者的培训，并引导其实施主动服务、广泛宣传，提高贫困群众的医疗救助知晓率、扩大受益面，让更多符合医疗救助范围的对象得到及时救助。（二）创新工作方式，降低资金结余结合本地区当前实际情况，增加救助形式，实现医前、医中、医后各个环节全涵盖；进一步扩大医疗救助对象的范围，有条件的地方可以适当扩大救助群体；逐步降低或取消医疗救助的起付线，合理设置封顶线，提高救助对象的救助比例；尝试对流动人口实施医疗救助；根据病种探索分类救助办法；不断提高医疗救助工作实效，逐步降低专项资金结余率。（三）健全监督机制，增强救助透明度严格医疗救助的申请、审核、审批制度，切实做到“救助名单、救助原因、救助金额”三公开、“社区调查、街道审核、民政审批”三公布，及时向全社会公示申请和获取救助的家庭，广泛接受群众监督，提高社会对医疗救助工作的认知度；同时建立医疗救助责任制和责任追究制度。（四）加快网络平台建设，推广即时结算服务尽快在全国范围推行“一站式”式医疗救助服务，做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制