水电解质代谢紊乱ppt课件.ppt

1 Disturbanceofwaterandelectrolytebalance 水 电解质代谢紊乱 2 本章讲授内容 第一节水 钠正常代谢第二节水 钠代谢障碍第三节钾代谢障碍 3 水 电解质紊乱 大纲要点 掌握三型脱水和水中毒的概念 原因机制及对机体影响掌握水肿的发病机制熟悉正常水 钠代谢了解各型治疗原则 4 physiologicbasisofwaterandsodiumbalance 第一节水 钠代谢的生理学基础 5 水 电解质紊乱 6 一 体液的容量和分布 Volumeanddistributionofbodyfluid 体内的水和溶解在其中的物质 电解质 低分子有机化合物及蛋白质 7 Totalbodywater TBW 60 Transcellularfluid thirdspace 2 脑脊液 关节囊液 腹腔渗出或漏出液等 8 年龄 影响体液容量的因素 小儿体液的特点 年龄愈小 体液越多 代谢旺盛 水的交换率高 调节能力差 肾调节功能不成熟 CNS发育不够健全 易发生水电解质紊乱 9 不同人群的体液容量 除年龄外 其他因素如 性别 胖瘦 10 一 体液容量与分布 三 电解质的分布 功能及钠的平衡 二 水的功能与平衡 水 电解质紊乱 四 水钠平衡调节 11 二 水的功能与平衡 1 水的生理功能 促进物质代谢调节体温润滑结合水形式存在 12 2 水平衡 1 正常人每日水的摄入和排出量 体内 外水交换 13 每日最低尿量500ml 呼吸道失水 皮肤不感蒸发 生理需水量 1500ml day 从尿排代谢废物35g 日最大浓度6 8g 14 各体液间的水交换 15 一 体液容量与分布 二 水的功能与平衡 水 电解质紊乱 四 水钠平衡调节 16 三 电解质的分布 功能及钠的平衡 电解质 Electrolyte 以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物 17 电解质成分和分布 ECF Na Cl HCO3 ICF K Mg2 HPO42 Pr 18 2 电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡维持细胞的静息电位 参与动作电位形成参与新陈代谢和生理功能活动 19 渗透压 osmoticpressure 的概念 它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的 取决于溶质的微粒数 与微粒的大小无关 体液的渗透压 Osmoticpressureofbodyfluid 20 血浆总渗透压 指血浆中的阴离子 阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和 正常范围是 280 310mOsm L 血浆晶体渗透压 指血浆中的晶体物质微粒所产生的渗透压 特点 1 占血浆渗透压的绝大部分 2 在细胞内外体液交换中起重要作用 21 血浆胶体渗透压 指血浆蛋白质分子所产生的渗透压 0 5 特点 在维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用 渗透压平衡的自身调节 正常时 血管内外 细胞内外的渗透压是相等的 失衡时 再平衡 低渗溶液中的水向高渗溶液流动 22 各体液间的水交换 23 摄入 100 200mmol d约食盐5 10gWHO 5 6克 天 摄入量与高血压发生率成平行关系小肠吸收排出 肾 皮肤 3 钠平衡 40 50mmol Kg体重60 40 可交换不可交换 钠平衡调节 多吃多排 少吃少排 不吃不排 ICF10 10mmol L ECF50 130 150mmol L 骨质40 24 一 体液容量与分布 二 水的功能与平衡 水 电解质紊乱 四 水钠平衡调节 25 26 1 神经调节 血管紧张素II 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感 渴感 thirst 27 2内分泌调节 激素 1 抗利尿激素 antidiuretichormone ADH 3 心房钠尿肽 atrialnatriureticpeptide ANP 2 醛固酮 aldosterone ADS 28 一 体液容量与分布 二 水的功能与平衡 水 电解质紊乱 四 水钠平衡调节 29 Disturbancesofwaterandsodiumbalance 第二节水 钠代谢紊乱 30 脱水 dehydration 高渗性 低渗性 等渗性水过多 waterexcess 水中毒 盐中毒 水肿 一 分类 Classification 1 根据细胞外液容量和渗透压 31 低钠血症 hyponatremia 血清 Na 150mmol L正常血钠性水紊乱等渗性脱水水肿 2 根据血钠浓度和体液容量 32 脱水 Dehydration 高渗性低渗性等渗性 体液容量减少 2 33 1 概念 concept 一 高渗性脱水 hypertonicdehydration waterloss sodiumlossserum Na 150mmol Lplasmaosmoticpressure 310mmol L 细胞内 外液量均减少 低容量性高钠血症 hypovolemichypernatremia 水 电解质紊乱 34 高渗性脱水 35 水摄入 水丢失 高渗性脱水 2 原因 causes 水源断绝饮水困难丧失口渴感 经呼吸道蒸发 过度通气经皮肤失水 发热 甲亢 经肾 尿崩症和渗透性利尿肠道失液 婴幼儿腹泻 36 失水 失Na 3 影响 醛固酮分泌 早期不增多 晚期 血容量 脑内出血和蛛网膜下腔出血 37 脱水热 dehydrationfever 因皮肤蒸发水减少引起的体温上升 皮肤血管收缩汗腺细胞脱水体温调节中枢神经细胞脱水 功能障碍 婴幼儿发育不完善 38 ICF 高渗性脱水的主要脱水部位 病人早期不易发生循环衰竭 休克 高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗 4 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 防治原发病 去除病因 及时补水 5 GS或淡水适当补钠 40 1 概念 concept 二 低渗性脱水 hypotonicdehydration sodiumloss waterlossserum Na 130mmol Lplasmaosmoticpressure 280mmol L 伴有细胞外液明显减少 低容量性低钠血症 hypovolemichyponatremia 41 低渗性脱水 42 长期利尿 速尿Addison病 醛固酮 肾疾患 如间质肾炎肾小管性酸中毒 泌H 障碍 消化道 如呕吐 腹泻皮肤 如烧伤 出汗液体积聚在第三间隙 如胸水 腹水 2 原因 肾外丢失 肾性失钠 体液丢失而只补水 失Na 失水 水移入 细胞 ADH 肾血流量 醛固酮 3 影响 无渴感 44 脱水征 组织间液量减少 患者出现皮肤弹性减退 眼窝及婴幼儿囟门凹陷 45 ECF 循环衰竭 低渗性脱水的主要脱水部位 对病人的主要威胁 低渗性脱水的主要发病环节 失钠 失水 细胞外液低渗 4 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 防治原发病 去除病因 适当补液 轻 中度补生理盐水重度补少量高渗盐水 减轻细胞水肿 补等渗液 抢救休克 47 低容量性正钠血症 sodiumloss waterlossserum Na 130 150mmol Lplasmaosmoticpressure280 310mmol L细胞外液减少 1 概念 concept 48 等渗性脱水 49 丢失等渗液 lostisotonicfluid 2 原因 胃肠道丢失 gastrointestinallosses 大量呕吐 腹泻 新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失 皮肤丢失 skinlosses 大面积烧伤液体积聚在第三间隙 大量放胸 腹水 50 3 对机体影响 ECF渗透压正常 血 Na 正常 醛固酮 ADH分泌 尿量 ECF减少血容量 组织液量 脱水征ICF变化不明显 1 血浆渗透压和血钠的变化 2 容量的变化 脱水的主要部位 3 激素水平的变化 52 4 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 去掉病因补水量多于补Na 量 补渗透压偏低的NaCl液 1 2 2 3张 53 表2 3三型脱水的比较 54 化验 血pH7 29 血清Na 123mmol L 血清Cl 98mmol L 血清K 3 4mmol L 血浆渗透压265mmol L SB16mmol L 尿检正常 查体 口唇发紫 皮肤弹性降低 眼窝下陷 脉搏无力 血压85 60mmHg 尿量400ml 日 问 1 患者发生了何种水 电解质代谢紊乱 2 其发生原因是什么 3 为什么会出现上述症状与体症 55 三 体液容量过多 水中毒 waterintoxication 盐中毒 hypervolemichypernatremia 水肿 edema 1 概念 concept 一 水中毒 waterintoxication serum Na 130mmol Lplasmaosmoticpressure 280mmol L体钠总量正常或增多体液 细胞内 外液 明显 高容量性低钠血症 hypervolemichyponatremia 2 原因 causesandmechanisms 2 水排出减少 急 慢性肾功能障碍ADH分泌过多 ADH分泌异常综合征 下丘脑源 病理性ADH分泌过多 肺癌 药物作用 1 入水过多 无盐水灌肠 持续大量饮水 低渗性脱水输入大量G S等 水潴留 3 影响 effects ICF量 轻症或慢性 低盐综合征 细胞内外液量均 渗透压均 水潴留的主要部位是细胞内 对机体危害最大的是脑水肿 60 4 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 防治原发病 轻症限水 重症或急性利尿 甘露醇 肾衰可透析 转移 小剂量高渗盐水 减轻脑细胞水肿 61 二 盐中毒 血容量和血钠均增高高容量性高钠血症 医源性盐摄入过多 高渗液输入 碳酸氢钠原发性钠潴留 原发性醛固酮增多症 原因和机制 62 影响 细胞脱水 严重者CNS障碍 治疗原发病肾功正常 利尿肾功损伤 透析 防治 63 1 概念 concept 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚 水肿发生在体腔内 称为积水 Hydrops 64 水肿的分类 65 两个平衡 失平衡 血管内外液体交换失衡 生成 回流 体内外液体失平衡 钠水潴留 Mechanismsofedema 66 动脉端 静脉端 血浆胶渗压 组织液静水压 组织液胶渗压 淋巴管 Cap血压 水 电解质紊乱 血管内外体液交换示意图 动脉端 静脉端 流出力量 回吸收力量 流出力量 回吸收力量 67 影响组织液生成回流的基本因素 毛细血管内压血浆胶渗压组织胶渗压组织静水压淋巴回流 68 毛细血管流体静压 V压 心衰 静脉栓塞 肿瘤外压 A充血 炎性水肿 血浆胶渗压降低 白蛋白 合成 肝硬化 营养不良 丢失 肾病综合症 烧伤 分解 慢性感染 恶性肿瘤 稀释 水钠潴留 大量输入非胶体溶液 69 微血管壁通透性 血浆白蛋白滤出 血浆胶体渗透压 组织胶体渗透压 滤出 回吸收 水肿 感染 冻伤 化学伤 昆虫叮咬 70 淋巴回流障碍 如丝虫病 乳腺癌根治术 71 肾小球滤出钠 水 99 99 5 肾小管重吸收60 70 近曲小管吸收0 5 1 滤出液排出 72 1 水肿的特点 1 水肿液的特点 73 水肿器官的体积增大 重量也增加 包膜被牵引而紧张发亮 此外 在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏 2 水肿器官和组织的特点 74 全身水肿时 体重能敏感地反映细胞外液容量的变化 因而动态检测体重的增减 是观察水肿消长的最有价值的指标 它比观察皮肤凹陷体征更敏感 3 体重变化 4 水肿的皮肤特征 显性水肿 frankedema 也称凹陷性水肿 pittingedema 隐性水肿 recessiveedema 75 凹陷性水肿 pittingedema 指当皮下组织有过多的液体积聚时 这时水肿部位皮肤肿胀 弹性降低 皱纹变浅 指压时可能有凹陷 又称显性水肿 frankedema 隐性水肿 recessiveedema 指全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的增多 并可达原体重的10 76 5 全身性水肿的分布特点 左心衰 心源性肺水肿 右心衰 心性水肿 重力和体位 心性水肿 局部血液动力因素 肝性水肿 腹水 组织结构 肾性水肿肾炎性水肿 GFR下降肾病性水肿 蛋白质丢失 呼吸困难端坐呼吸 77 6 水肿对机体的影响 水肿是循环系统的重要 安全阀 炎性水肿水肿液能稀释毒素 阻碍有害物质入血 细菌扩散 有利于吞噬细胞游走 水肿的有利效应 78 水肿的有害效应 造成细胞组织的营养不良 对器官组织功能活动的影响 79 disturbancesofWaterandsodiumbalance 第二节钾代谢障碍 水 电解质紊乱 正常钾代谢低钾血症高钾血症 本节讲授内容 80 掌握低 高钾血症原因机制及机体影响 熟悉正常钾代谢 了解治疗原则 大纲要点 一 钾的生理功能 钾平衡及其调节 一 钾的生理功能 维持细胞新陈代谢 参与糖原 蛋白质合成保持细胞静息膜电位调节渗透压 酸碱平衡 82 50 55mmol Kg体重细胞内98 150mmol L 细胞外2 血清钾3 5 5 5mmol L 二 钾的平衡 体内钾 50mmol Kg体重 摄入 intake 食物吸收 absorption 肠道分布 distribution 83 4 排泄 excretion 肾 80 90 肠 10 皮肤 sweat 肾排钾特点 多吃多排 少吃少排 不吃也排 84 85 三 钾平衡的调节 Regulationofpotassiumbalance 跨细胞转移 肾调节 结肠排钾 泵 漏 pump leak 机制 主细胞闰细胞 摄入 50 120mmol 细胞外液钾量50mmol 86 1 钾的跨细胞转移 通过钾的跨细胞转移可以快速 准确地维持细胞外液的钾浓度 调节钾跨细胞转移的机制被称为泵 漏机制 pump leakmechanism 即 K 跨膜交换机制 泵 指钠 钾泵 即Na K ATP酶 将K 泵入细胞内 漏 指钾离子顺浓度差通过各种K 通道进入细胞外液 K i 150mM K e 3 5 5 5mmol L 87 细胞外液的K 浓度 时可激活Na K 泵 酸碱平衡 酸中毒K 移出细胞 碱中毒相反 图 激素 胰岛素 肾上腺素 促钾入细胞内去甲肾上腺素促钾移出 渗透压 运动 钾移出 影响钾在细胞内外转移的因素 碱中毒血液H 血K 酸中毒血液H 血K 88 肾排钾的过程 肾小球滤过 100 近曲小管和髓袢重吸收 90 95 远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2 肾对钾排泄的调节 89 ECF钾 排钾 增强泵漏机制 减少润细胞重吸收 醛固酮 排钾 增强泵漏机制 尿流速快 排钾 促远曲小管官腔面K浓度差增大 酸碱平衡状态 H抑制泵漏机制酸中毒 排钾 碱中毒 排钾 影响肾排钾的因素 90 结肠排钾类似主细胞泌K 约占10 肾衰时起作用 可达34 汗液排钾量少 平均9mmol L 高热大汗时 结肠的排钾功能 二 低钾血症 Hypokalemia 概念 concept Serum K 3 5mmol L 缺钾 potassiumdeficit 细胞内钾和机体总钾量的缺失 92 食物 体钾 多摄多排少摄少排不摄也排 原因和机制 Causesandmechanisms 93 1 摄入不足 decreasedK intake 钾来源减少 长期不能进食 不吃也排 10mmol Hypokalemia 94 1 经肾失钾 是成年人引起低钾血症的最常见的病因 Na K Na 利尿剂 利尿剂 Na K K Mg2 长期使用利尿剂皮质激素 醛固酮 Cusing sdisease镁缺乏 K 重吸 肾小管酸中毒 皮质激素 醛固酮 2 钾丢失过多 95 2 经胃肠道失钾 是婴幼儿引起低钾血症的最常见的病因 3 大量汗液丢失 腹泻 小肠吸收K 血容量 醛固酮 结肠分泌K 呕吐 代碱 肾排K 尿排K 96 3 钾向细胞内转移 碱中毒 用过量胰岛素 血 K 肾上腺素能受体活性增强 如肾上腺素 钡剂中毒 粗制棉籽油中毒 钾通道阻滞 低钾性周期性麻痹 碱中毒 H 肾小管腔 排钾 K 二 对机体的影响 Effects 膜电位异常细胞代谢障碍酸碱异常 1 低钾血症对心脏的影响 effectsontheheart 1 对心肌电生理特性的影响 99 1 对心肌生理特性的影响 膜内外离子浓度差增大 100 T波低平 K 外流 3期延长 U波增高 3期延长 超常期延长 ST段压低 Ca 内流 2期缩短 心律紊乱 自律性 P R间期延长 QRS波增宽 幅小 传导性 0期除极速度 幅度 2 心电图的变化 101 低血钾与病理性U波的关系 102 3 低钾血症对心脏的危害 心律失常对洋地黄毒性的敏感性增加 103 2 对神经肌肉组织的影响 effectsonneuromuscularexcitability 神经肌肉兴奋性 急性 神经肌肉兴奋性无明显变化 慢性 104 兴奋性 由静息电位与阈电位间的距离决定 Em Ek 59 5lg K e K i 105 血K 静息电位 负值 静息电位与阈电位差 机制 mechanism 细胞内 K 外流 106 因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象 超极化阻滞 hyperpolarizedblocking 107 表现CNS 萎靡 倦怠 嗜睡骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹 横纹肌溶解胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻 108 3 对肾功能的影响 effectonrenalfunction 髓质集合管 小管上皮细胞肿胀 增生 胞质内颗粒形成 严重时间质样肾炎表现 功能变化 109 4 对酸碱平衡的影响 effectonacid basebalance 细胞内钾与胞外H交换 碱中毒肾小管排H增加 反常性酸性尿 110 血浆 上皮 管腔 尿 K K H K H 碱中毒 反常性酸性尿 K 低血钾碱中毒 反常性酸性尿 111 三 低钾血症的防治原则 1 治疗原发病2 补钾原则 见尿补钾 禁止静推 最好口服 不宜过早 尿量500ml d以上 不宜过浓 20 40mmol L 不宜过快 10mmol h 不宜过多 120mmol D 3 纠正水和其他电解质代谢紊乱 补镁 三 高钾血症 Hyperkalemia 概念 Concept Serum K 5 5mmol L 113 一 原因和机制 Causesandmechanisms 1 排钾减少 肾 GFR减少 肾衰 少尿 长期使用潴钾利尿剂 醛固酮 Addison病对醛固酮反应性 2 入钾过多 静脉输钾 114 酸中毒 图