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文档简介
附件1 四川省医疗器械经营企业许可证申 请 书 企业名称：（盖章） 法人代表：（签字） 企业注册地址： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 传 真： 经营地址： 联系电话：填报日期： 年 月 日四川省药品监督管理局 制企 业 名 称建立日期隶 属 单 位经 济 性 质全民 集体 股份 私营 联营中外合资 中外合作 外商独资经营方式专营兼营企业固定资产流动资金企业法人代表职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限企业负责人职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限质量负责人职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限有职称的专业技术人员高级中级初级总数经营场地面积仓储地址和面积企业质量检测机构机构名称人员总数质检部门面积检验人员姓 名文化程度职 称培 训 持 证 情 况主要检测仪器设备申请经营主要的产品管理类别类代号类代号名称产 品 名 称质量管理制度所属经营单位情况名称地址经营方式经营范围销售额现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名（签字）审查项目组长：组员：组员：参加审查主要人员签名所在单位姓名（签字）职称职务审查情况及结论 审查组组长签字： 年 月 日被审查企业意见企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章）审批意见市、州药品监督管理部门审核意见 年 月 日（盖章）省药品监督管理局审核意见 年 月 日（盖章）核准的内容、事项企业名称注册地址 经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式经营
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