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文档简介

护理安全 不良 事件分析 压疮心内科CCU 一 病例汇报二 事件经过三 原因分析四 整改措施五 下一步计划 目录 一 病例汇报 患者 孙振敏年龄 74岁诊断 限制型心肌病心脏扩大心功能 级 型糖尿病慢性肾功能不全肺部感染入院日期 2015年9月26日发现压疮日期 2015年11月22日当时住院天数 57天压疮来源 院内 压疮风险评估 17分 期压疮 表皮 部分真皮组织缺失表现为无腐肉的 红色基底的开放性浅层溃疡 创面干燥 无渗出液 压疮部位 右侧臀部1 5 2cm 患者压疮分期属于 二 事件经过 2015年11月22日2 30 护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1 5 2cm的 期压力伤 表皮组织缺失 粉红色基底开放性浅层溃疡 创面干燥 无渗出物 立即给予碘伏外涂 避免受压 翻身 保持床单位清洁干燥 11月23日 科室立即召集相关人员 利用头脑风暴法 大家各抒己见 对此次事件进行分析 讨论 利用鱼骨图进行直接原因分析 采取根本原因分析法 形成整改措施 三 原因分析 年龄大 病程长 长期卧床 夜间疲乏 尿频 无尿管 尿垫 透气性差 周六日值班 低蛋白 糖尿病 勤翻身 及时评估作好记录 严格加强交接班 透明贴保护 护理措施 健康宣教 患者及家属知情同意签字 改进措施 五 下一步计划 接下来 计划利用1 2个月时间重点关注此类病人 切
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