糖尿病肾脏疾病DKDppt课件.ppt

1 糖尿病肾病 2 一 糖尿病与糖尿病肾病的发展状况 1 我国估计现有病人 5千万人居世界第二位 印度第一 美国第三 3 2 糖尿病肾病 其中肾小球硬化症是与糖尿病直接相关的 是全身微血管合并症之一 目前已成为糖尿病病人死亡的主要原因 4 二 定义 1 糖尿病 遗传和环境因素胰岛素的绝对和相对缺乏胰岛素抵抗高血糖代谢性异常综合征 5 2 在美国每年有4千万糖尿病病人死于糖尿病肾病a 在20岁以前发病的肾病发病率明显高于20岁以后发病的 若20岁以前确诊的 于20年后约有50 的人发生糖尿病肾病 大于20年的发病率为100 6 b 在1型糖尿病中肾病是其主要的死亡原因 发病在10到19年死于糖尿病肾病占53 40岁以后患糖尿病肾病的约为5 10 7 三 糖尿病的病因及发病机制 遗传因素 母亲有糖尿病的人群 子女的患病率56 父亲组为49 家庭聚集性反映了糖尿病的遗传易感性 内分泌紊乱 肥胖 腹型 糖尿病人群有一半的人超重 如生长激素 胰高血糖增多 二者可使毛细血管基底膜增厚 引起微血管病变 8 代谢紊乱 所致的肾脏纤维化仍是本病的主要原因 产生糖基化终产物 AGEs a 使进入内皮细胞与半乳糖结合成的双糖单位增多 b 同时 肾脏内葡萄糖转移酶活性增强 促使糖蛋白合成增加 c 肾毛细血管糖基化血红蛋白增多 9 d 过氧化状态产生大量氧自由基 e 使内皮细胞合成NO下降 灭活NO ET 1 TXA2增多 10 糖尿病肾病的纤维化机制图解 11 四 临床表型分期与病理特点 I期 高滤过期 肾体积增大期 特点为以肾小球滤过增高 肾脏体积增大为特征II期 正常白蛋白尿期 特点为DM 5年 这一期白蛋白排泄率正常 UAE 20ug min或30mg 24h 运动后白蛋白排泄率增高 但休息后可恢复 在这一期肾小球结构已有了改变 GBM增厚或系膜基质的增加 I期 II期病人无临床症状 血压多为正常 12 III期 早期糖尿病肾病期 特点 出现UAE持续性升高 出现微量白蛋白尿 20 200ug min或30 300mg 24h 此期病人血压轻度升高 肾脏有GBM增厚和系膜基质明显增多或肾小球结节型或弥漫型改变 甚至出现肾小球荒废 预示有心血管病变 13 期 临床糖尿病肾病期 纤维化形成期 特点 出现大量蛋白尿 UAE 200ug min 或吃寻尿蛋白 0 5g d 严重者 2 0g d 偶有镜下血尿和少量管型 血压升高 随着大量蛋白尿的丢失 可出现低蛋白血症 3 0g 24h 水肿 并出现典型的糖尿病肾病三联征 即大量蛋白尿 水肿和高血压 14 此期病人的滤过率下降 平均每月约下降1mi min 多数病人血肌酐症状或轻度升高 病理改变可有GBM增厚 系膜基质增宽 肾小管萎缩 间质纤维化 期 终末期肾衰竭 瘢痕形成期 特点 一旦出现持续性蛋白尿 GFR将进行性下降 导致氮质血症或肾衰竭 临床上出现严重的尿毒症并发症表现 此期的病理特点 可见GBM增厚 肾小球毛细血管进行性狭窄 更多间质纤维化 肾小球硬化 15 五 诊断与鉴别诊断 1 DM A空服血糖 7 0mmol L 餐后两小时血糖 11 1mmol L或随机血糖 11 1mmol L加有糖尿病症状 B 糖耐量减低 IGT 餐后两小时血糖7 8 11 1mmol L之间 C 空服血糖受损 IFG 6 1 7 0mmol L之间 16 2 早期DN的诊断 微量白蛋白排泄率增加 20 200ug min或30 300mg 24h 要求6个月内连续尿检有2次UAE大于20ug min而小于200ug min 同时应排队其它可能引起UAE增加的原因 如泌尿系统感染 运动 原发性高血压 心衰等 17 3 临床期DN的诊断 A 有DM病史B 除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿为诊断DN的关键 C 可伴有肾功能不全 尿素氮 肌酐升高 D 伴发视网膜病变的有力佐证 E 肾活检 结节性肾小球硬化和肾小球CAP基底膜增厚病理改变 18 一般可根据有无DM病史 治疗经过DM与肾病的发病前后顺序及相互关系做出鉴别 19 六 治疗 一 西医治疗 1 严格控制高血糖 空腹血糖小于6 0mmol L 餐后两小时血糖小于7 8mmol L 糖化血红蛋白 HbA1c 小于7 降糖药物分七大类 1 促胰岛素分泌剂 A磺脲类机理作用于胰岛B细胞膜上的KATP的调节 B非磺脲类促胰岛素分泌剂 此药也作用在胰岛B细胞膜上的KATP 但结合位点与SUS不同降糖作用快而短 模拟RI生理性分泌 主要用于控制餐后血糖可单用或与二甲双胍合用 20 2 双胍类 糖肾不适合 乳酸中毒 3 阿尔发葡萄糖苷酶抑制剂 食物中淀粉糊精和双糖 如蔗糖 的吸收需要小肠粘膜刷状缘的双一葡萄糖苷酶可单用也可与其它类降糖药合用 4 胰岛素增敏剂 本类药为噻唑烷二酮 T20 类又称格列酮类首个制剂曲格列酮因有肝损害不良反应已停止使用一旦确诊DKD 一般主张用胰岛素控制高血糖 能用的药物 格列喹酮 主要从胆道排泄 5 由肾脏排泄 阿卡波糖 抑制小肠内多糖分解单糖 适合餐后高血糖 21 5 胰岛素治疗 6 中医中药治疗 7 胰腺移植或胰岛细胞移植2 积极控制高血压控制蛋白尿 尿蛋白小于1 0g 24h 血压130 80mmHg 尿蛋白 1 0g 24h时 血压控制在125 75mmHg 药物 ACEI或ARB 螺内酯 拮抗醛固酮 但是高血钾的风险增加 3 调节血脂 标准 总胆固醇 4 5mmol L 低密度脂蛋白 1 5mmol L 高密度脂蛋白 1 1mmol L 甘油三脂 1 5mmol L 22 4 限制水 低蛋白饮食 控制在第天0 4g每公斤体重 5 透析治疗 透析指征 A并发症多时 Ccr 20ml min Scr 442umol L B无严惩并发症的Ccr 15ml min Scr 528umol L DN并发症出现早且进展快 病情重 由于机体代谢异常使体内多种酶的功能障碍影响到氮脂代谢与肌酐生成 所以肌酐水平低于实际肾功能的肌酐水平 23 6 水肿 水肿顽固令人头痛 在应用706代血浆或低分子右旋糖酐时或用白蛋白应注意24小时尿量小于400ml时禁用 老年人 严重的低蛋白血症时应慎用 容易引起渗透性肾病造成急性肾功能衰竭 必要时行血液透析脱水治疗 7 肾移植治疗 24 二 微化中药多靶点治疗糖尿病肾病 1 控制血糖为前提 2 降低肾小球内高压 改善肾小球血流动力学异常微化中药进入病人体内可通过5条途径来降低肾小球内压 微化中药活性物质进入DN病人体内 首先激活受高血糖抑制 被糖基化终末产物与自由基灭活得NO活性 促使L Aag NO合成增加 25 微化中药活性物质进入DN患者体内 激活环氧化酶促使细胞膜上花生四稀酸合成PGI2 合成的PGI2又激活DN患者肾小球入球小动脉上的PGI2受体 进一步又促使了肾小球入球小动脉扩张 26 微化中药活性物质进入DN患者体内 激活因高糖血症导致的肾小球毛细血管内皮细胞损伤 激活其内皮功能 27 微化中药活性物质进入DN患者体内 激活了因高糖血症损伤的MC抑制其增殖与收缩 抑制其炎症反应后的表型转化 抑制其合成与分泌ECM 促进其释放MMPS 增强对ECM的降解 可延缓肾小球纤维化的进展 28 微化中药活性物质还可以阻断系膜细胞 MC 的收缩 进一步改善肾小球的有效灌注量 改善肾小球滤过屏障的通透性 减少蛋白尿 延缓DN患者肾功能的减退 29 3 微化中药活性物质抑制高血糖的毒性作用机理 微化中药活性物质的扩血管作用 改善因高糖血症所导致的肾小球毛细血管内皮细胞与系膜细胞结构组织结构 合成能力以及细胞功能降低损伤改变 激活细胞功能 改善组织结构 延长细胞生存期 30 微化中药活性物质进入DN患者体内抑制了因高糖血症对肾小球的抗氧化损伤机制 微化中药活性物质通过清除自由基途径抑制巨噬细胞吞噬LDL后的呼吸爆炸反应 进而阻止OX LDL与自由基的生成 由于微化中药活性物质还可促进DN体内的SOD与谷胱甘肽 过氧化酶的抗氧化功能的充分发挥 故微化中药活性物质在抑制高糖血症的毒性作用方面起着决定作用 31 微化中药活性物质抑制蛋白激酶C PKC 的生成 微化中药活性物质通过抑制PKC的生成及其活性 起到降低血糖作用 32 4 微化中药活性物质抑制DN中细胞因子与生长因子的生成 阻断DN的纤维化形成 微化中药活性物质进入DN病人体内通过以下作用途径来阻断肾脏纤维化的形成 激活受损伤肾小球内皮细胞与系膜细胞 抑制其释放炎性介质与细胞因子的肾毒性作用 抑制其对ECM的合成 33